醫（yī）院環境物體表麵清潔與（yǔ）消毒最佳實（shí）踐

未涉及         ^ry未涉及            推（tuī）薦未分級     未涉及

續表

注：1•“未涉及”是指（zhǐ）該指南沒有提到此條款內容。

2.“推薦未分級”是指該指南推薦該條（tiáo）款，但是沒有進（jìn）行證據分級。

74醫院環境物體表麵清（qīng）潔（jié）與消毒最隹實踐

小結

許多國家（jiā）都發布了有關醫院感染控（kòng）製的指南。這些指（zhǐ）南以循證醫學為基礎，回顧了大量的研究（jiū）文獻、書目和感染控製教材，形成了（le）有推薦價值的建議（yì）措施，並對這些建議措施進（jìn）行了等級（jí）分類,以便（biàn）於讀者方便快捷（jié）地掌握建議措施的證據強弱等級。

美國疾病預防控（kòng）製中心（xīn）於2003年發布的《醫（yī）療衛生機構環境感染控製指南》是本領域（yù）中最為權威的、專門（mén）介紹環境感染控製的指（zhǐ）南之一，其中提出的很多新（xīn）理念和（hé）有循證醫學證據支持的原則問題（tí）對醫（yī）院的清潔消毒工（gōng）作有較大的指導作用。加拿大（dà）安大略省也於2009年頒布了環境清潔最佳實踐操作。澳大利亞和英國雖然沒有關於環境（jìng）清潔消毒的專門（mén）指南，但是這些國家也非常重視醫院的環境問題，將環境感染（rǎn）控製作為（wéi）院內感（gǎn）染控製的一（yī）個重要環節，在這（zhè）些（xiē）國（guó）家的醫院（yuàn）感染控製指南中均有一定篇幅（fú）的（de）介紹。

學習這些國家的感染控製指南，比較（jiào）各個指南的相同（tóng）與不同之處，對形成和建（jiàn）立（lì）我國（guó）的環境（jìng）感染控製實踐條款（kuǎn）有（yǒu）非常大的幫助和啟示作用。

Summary

Guidelinesforpreventinghealthcare-associatedinfections(HAI)fromorganizationswerepublishedinmanycountries.TheseguidelineswerebasedonatargetedsystematicreviewofthebestavailableevidenceonEnglish-languagearticlesidentifiedfromMEDLINEliteraturesearches,bibliographiesfrom

第2章國（guó）際（jì）預（yù）防和控製指（zhǐ）南75

publishedarticles,andinfection-controltextbooks.Thegradingofsupportingevidenceexplicitlylinkedtoeachrecommendationisdescribed・Therefore,it5sconvenientforreaderstograsptheevidencegradeofeachrecommendation.

U.S.CentersforDiseaseControlandPreventionpublishedGuidelinesforEnvironmentalInfectionControlinHealth-careFacilitiesin2003,whichisoneofthemostinfluentialandspecializedguidelinesintroducinghospitalenvironmentalinfectioncontrol.Theabundantnewideasandstandardprinciplesproposedinthisdocumenthaveplayedagreatroleinguidinghospitalstafftopracticecleaninganddisinfectionofhospitalenvironment.AntarioProvincialInfectiousDiseasesAdvisoryComm讓teepublishedBestPracticesforEnvironmentalCleaningforPreventionandControlofInfections.AustraliaandtheUnitedKingdomalsotakehospitalenvironmentalhygieneasanimportantpartofinfectioncontrol.Guidelinesfromthesecountriesproviderecommendationsaboutenvironmentalcleaninganddisinfection.

SummarizingandcomparingexistingenvironmentalinfectioncontrolrecommendationswillhelpustobuildandestablishasystemforhospitalenvironmentalhygieneinChina.

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76醫院環境物（wù）體（tǐ）表麵清潔與消毒最佳（jiā）實踐

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第3章

醫院環境物體表麵清潔與

消（xiāo）毒的循證證據

醫院環（huán）境（jìng）表麵可分為醫療與（yǔ）衛生表麵。近年來國際醫院感染（rǎn）界（jiè）更關注（zhù）臨近患者區域高頻接觸的（de）環境表麵。清潔與消毒效果與醫院感染預防控製關係密不可（kě）分，有效的表麵清潔能降低（dī）患（huàn）者發生醫院感染的危險度，尤其是對免疫力低下的患者。本章（zhāng）概述醫院各類環境物體表麵相關的感染控製處理措施，這些措施均以循證為基礎，其有效性經過嚴密的科學實驗和（或）臨（lín）床調查研究證實。

第1節病區環境表麵的清潔與消毒

醫療機構內的環（huán）境表（biǎo）麵主要分為兩大（dà）類（lèi）,一是醫療表麵（如醫療儀器按鈕或把手、推車、牙床等（děng）），二是衛生表麵（如地板、牆麵、桌麵等）。其中，衛生表麵又分為兩（liǎng）大類：一是手很（hěn）少接觸的（de）表麵，如地麵和天花板（bǎn）;二是手頻繁接觸的表麵,如床欄、桌麵、門把手、燈開關（guān）、病房廁所的牆麵、門簾窗簾的邊緣等。

（1）不要使用（yòng）高水平消毒劑進行環境表麵消（xiāo）毒及在病區內常（cháng）規噴灑消毒。

化（huà）學消毒劑因本身具有一定的化學毒（dú）性,會對醫務人員、患者和環境造成一定的安全隱患B。病區環境表麵消毒時不使用高水平消毒劑或化（huà）學滅（miè）菌劑用於低危險物體表麵的消毒⑵，如果使用則（zé）違反了（le）有毒化學品使用說明⑷。過氧乙酸是強氧化劑，遇到有機物放出新生態氧而起到氧化（huà）作（zuò）用。含氯消毒劑亦是醫（yī）院（yuàn）、家庭（tíng）常用的消毒劑。Monarca⑷等2002年（nián）通過Ames試驗、畸變試驗、微核試驗等毒理（lǐ）學方法研究過氧乙酸、次氯酸鈉和二氧化氯的毒性（xìng）時證實過氧（yǎng）乙（yǐ）酸相較於次氯酸鈉和二氧化（huà）氯等含氯消毒劑（jì）毒性

80醫院環境物體表麵清潔與消毒最佳實踐較（jiào）低，但是高濃度的過氧乙（yǐ）酸仍具（jù）有一定的（de）毒性。高水平消毒劑或化（huà）學滅菌劑不能（néng）用（yòng）於低危險環境表麵的消毒。

在病區內（nèi）不能噴灑消毒（dú）劑，在患者診（zhěn）療區域不要采用消毒（dú）劑進行常規的（de）噴霧消毒⑵o過氧化氫（qīng）是一種強氧化劑，適用於傷口消毒及環境（jìng）消毒處理。高濃（nóng）度的過氧化氫具有腐（fǔ）蝕性，會引起皮膚（fū）組織損傷。吸入高濃度過氧化氫會使血液含氧量驟然上升，血（xuè）氧濃度超過血液最大負荷能力，引發靜脈或動脈（mò）氣體栓塞，繼而引發腦（nǎo）梗死（sǐ）「勺。Ashdown®］等1988年通過CT（electroniccomputerX-raytomographytechnique,電子計算機X線斷層掃（sǎo）描技術）和MRI（magneticresonanceimaging,磁共振成像）技術研究腦外科患者時發（fā）現,35%的過氧化氫會（huì）在不經（jīng）意間（jiān）毒（dú）害人的腦部。高（gāo）濃（nóng）度的過氧化（huà）氫具有強毒性,在（zài）持續攝入後會造成中樞神經係統的損壞甚至（zhì）死亡。過氧化氫能通過脂質過氧化氫反應（yīng）產生細胞毒性,過量（liàng）吸入會引起腸胃不適，引發惡心、嘔吐、嘔血、口腔充滿泡沫從而阻塞呼吸道。雖然大部分過氧化氫暴露會引起咳嗽、短暫的呼吸（xī）困難，但高濃度過氧化氫的吸入伴隨著咳嗽和呼（hū）吸困難會引起劇烈（liè）的刺激和口腔黏膜炎症,之後的24〜72h甚至會發生（shēng）休克、昏迷、肺水（shuǐ）腫。3%的過氧化氫就會引起眼睛不適，刺激流淚和視力模糊。10%以上的過氧化氫會引起角質層潰瘍、穿孔孔

（2）消毒劑（jì）要現配現用。

醫院應根據相關製度按需要配製消毒劑或清潔劑，並（bìng）經常更換使用新配製的溶液。Ehrenkranz刃等報道由於季鞍鹽類消毒劑被汙染引起的環境汙染事件，從而造成一位做體外循環術患者（zhě）感染沙雷氏菌。Irwin⑷等2000年曾報道由於NICU使用中消毒劑被產酸克雷伯菌汙染從而導致28名（míng）新生兒患上敗血症。Westwood⑷等研究發現以金黃色葡萄球菌（jun1）和銅綠假單（dān）胞菌作為（wéi）試驗菌株人工汙染地麵時,通過浸泡消毒劑的拖把拖地（dì）能去掉99%以上的病原微生物汙染,但浸泡拖（tuō）把（bǎ）的（de）消毒劑不能持續發揮消毒作用，需定時更換新鮮配製的消毒劑才能起到有效的消毒
 作用。

如果含氯消毒劑溶液不能（néng）每日現配（pèi），可以存放在加蓋不透明的塑料容器內，在室溫下（xià）存放30d,如此保存30d後有（yǒu）效氯濃度（dù）下降50%（如配製當天含氯量（liàng）為1000mg/L,第30天含（hán）氯量則為500mg/L）rao

Aparecida［訶（hē）等1996年在聖保羅大（dà）學作過關於（yú）儲存容（róng）器和環境因子對含氯消毒（dú）劑穩定性影響的研究。研究認為儲存（cún）環境的光照強度（dù）、光照時間的長短都會影響（xiǎng）含氯（lǜ）消毒劑的穩定性。光（guāng）照越強、光照時間（jiān）越長含氯消毒劑有效成分下降（jiàng）越快。最佳的（de）儲存容器是棕色（sè）不透明玻璃容器和不透明的綠色或（huò）白（bái）色塑料容器。Rutala〔m等1998年在美（měi）國北卡拉羅來納州大學醫學院開展（zhǎn）了關於含氯消毒劑穩（wěn）定性和殺（shā）菌率的實驗研究。研究用普通家用漂白水的1:100,1：50和1：5稀釋液作為樣液，室溫（wēn）（20°C）條（tiáo）件下，將樣液分別儲存在透明、半透明聚（jù）乙烯容（róng）器（qì）和棕（zōng）色（sè）不透明的聚乙（yǐ）烯容器中,分別在零時間，第7、14、21、30、40天（tiān）的時候用化學方法檢測儲存（cún）樣液有效遊離氯的濃度、pH值，同（tóng）時用AOAC（AmericanOrganizationo£AnalyticalChemists,美國分析化學（xué）組織）推介的消毒劑懸液稀（xī）釋法檢測樣液的殺菌（jun1）能力。結果顯示存放30d的1：100、1:50樣液有效氯濃度（dù）降（jiàng）低40%〜50%（除存放在棕色密閉容器（qì）外）。存放在非透明密閉容器中（zhōng）的1：5樣液有效氯濃度為初始濃度的83%〜85%,存放在棕色密（mì）閉容器中（zhōng）的1:50和1：5樣液有效氯濃度為初始（shǐ）濃度的97%〜100%。消（xiāo）毒劑（jì）殺菌能力驗證試驗（銅綠假單（dān）胞菌、金黃色（sè）葡萄球菌、沙門菌作為試驗菌株）結果顯示,一般滅活微生物的遊（yóu）離（lí）有效氯的最低濃（nóng）度為100mg/L。由此可見，含氯消毒劑必須要有合適的儲存條件，否（fǒu）則必須現配現（xiàn）用才能保證濃（nóng）度。

（3）及時（shí）更換清潔用具，包括拖把、抹布和洗滌液。

醫院清（qīng）潔人員使用拖把進行地麵清潔時，美國CDC建（jiàn）議每使用3間病房或（huò）間（jiān）隔60min時應更換拖把頭;在清（qīng）潔大量體（tǐ）液、血液等汙染物後應及（jí）時更換拖把或（huò）拖把頭⑵。醫（yī）院的地麵會因空氣

82醫院環（huán）境物體表（biǎo）麵清潔與（yǔ）消毒最隹實踐傳播或飛沫傳播、微生物沉降、尿液體液的濺溢而被病原（yuán）微生物汙染，汙染通（tōng）過醫務人員、患者及家屬的鞋子和治療車的輪子等（děng）在醫院地麵上四處散播,常見金黃色葡萄球菌、革蘭陰性杆菌（jun1）、破傷風杆菌芽（yá）胞和氣單胞菌等。使用拖把拖地是醫院常（cháng）用的地麵去汙染的方法凹。Westwood［⑵等對渥太華大學附（fù）屬醫院濕拖把的細菌汙染情況作過一個調查研究，通過對18把拖把（bǎ）使用（yòng）前和使用後經不同方（fāng）法處理後的（de）細（xì）菌汙染狀況進（jìn）行（háng）調查，結果顯示拖把（bǎ）頭浸泡5min後,浸（jìn）出液的菌量能達到1012/mL之多。研究認為（wéi）拖把如果未（wèi）經充分（fèn）的清潔與消毒，會（huì）造成（chéng）醫（yī）院內大範圍的細菌汙染，沒有及時更換拖把頭的細菌（jun1）菌落（luò）總數會呈對數級增加。拖把不能保持足夠的清（qīng）潔（jié）和及時消毒，或者洗滌液、消毒劑沒有（yǒu）及時更換，在醫院環境地麵上拖地會造成病原微生物重（chóng）度（dù）汙染口刃。

Westwood購（gòu）等的研究又顯示未晾幹的拖把的細菌菌落總數會大幅（fú）度（dù）增加，從而導致即使使用消毒劑也不能對拖把頭去汙染。被調查的（de）18把（bǎ）未晾幹拖（tuō）把頭初始汙染菌均為1012CFU（colony-formingunits,菌落形成單位）/把左右，其中6把清洗5min後立即浸（jìn）入消毒劑消毒30min,進行菌（jun1）落計數，另12把（bǎ）直接（jiē）進行洗燙程（chéng）序烘幹後菌落（luò）計數。結果顯（xiǎn）示，濕（shī）拖把清洗（xǐ）消毒後細菌菌落數量僅下降1個對數值，洗（xǐ）燙烘幹後的拖把（bǎ）細菌（jun1）菌（jun1）落總數下降5個對數值。洗燙或充分的幹（gàn）燥能夠有效（xiào）地去汙染（rǎn）。因此，拖把頭和抹布使用後要按標準化程序實施去汙與清潔，進行頻繁（fán）的洗（xǐ）燙以預（yù）防（fáng）汙（wū）染，重複（fù）使用前應烘（hōng）幹（gàn）或晾幹，或者也可以使用可重複處理的拖把頭（tóu）和（hé）抹（mò）布⑶。

醫院應根據製定的操作程序按照需要配製清潔用（yòng）的洗滌液，並及時替換清潔的洗（xǐ）滌液。Scott［⑷等實驗研究發現在汙染的表麵、清潔或汙染的抹布上無芽胞形成的細菌（jun1）能存活4h以上（shàng），有時甚至能長達24h。使用清潔劑清洗汙染抹布後，抹布的微生（shēng）物含量明顯下降。AyliffH叼研究報道僅含有清潔成分（fèn）的拖地用水,在清潔一個病房後細菌（jun1）菌落總數從10CFU/mL上升至34000CFU/mLo研究顯示將抹布烘（hōng）幹能大量降低微生物的存活量，清洗後的抹布

應在80°C下烘幹2h後再浸泡入按（àn）要求正確（què）稀釋或（huò）混合的消毒劑（如（rú）次氯酸鈉、酚類化合物（wù）等）中〔間。Medcraft"］等研究（jiū）醫院病房地麵清潔（jié）潛在危險因子（zǐ）時發現,醫院每（měi）日使用中（zhōng）的清潔劑有（yǒu）80%被大量細菌汙染，卻仍在繼續使（shǐ）用（yòng）,經（jīng）鑒定大部分為（wéi）革蘭陰性杆菌，其中又以假單胞菌為主，因此，該研究推薦醫院應使用新鮮配製的清潔劑對環境表麵（miàn）進行（háng）清潔。

由此可（kě）見，拖把不能保持足夠（gòu）的清潔和及（jí）時消毒，或者洗滌液、消毒劑沒有及時更換，在醫院環（huán）境地麵上拖（tuō）地會造成病原微生物重度汙染。如果沒有及時更換拖把頭，細菌菌落總數會以指數級增加，因此建議按標準（zhǔn）化程序（xù）規定,或清潔大麵積的血液（yè）、體液後立即更（gèng）換拖把頭（tóu）。

（4）不得使（shǐ）用消毒劑清潔消毒有患兒使用的嬰（yīng）兒搖籃車與保溫箱。

通過小白鼠毒理學研（yán）究發現酚（fēn）類化合物對腦部神經元細胞有（yǒu）影（yǐng）響，引起（qǐ）多動症（zhèng）等症狀（zhuàng）皿叭美國CDC曾報道使用過高濃度的酚類消毒劑會（huì）引發新生兒先天性高膽紅素血症跑，Wysowski等（děng）皿］作過兩者有因果關係的確認研究。Daum等⑷進（jìn）行體外試驗結果認為不得在嬰（yīng）兒室或新生兒（ér）室的環境表麵使用過高濃（nóng）度的（de）酚類消毒劑,使用消毒（dú）劑（jì）時應根據（jù）EPA注冊的消毒劑生產廠家使用說明書（shū）和安全建議濃度（dù）進行消毒，消毒後應用水徹底衝洗（xǐ）嬰（yīng）兒搖籃（lán）車或保溫箱等。Diane等回（huí）〕對9位進（jìn）行換血治療的患有高膽紅素血症的新生兒進行研（yán）究,發（fā）現當醫務人員停止（zhǐ）使用酚類化合（hé）物消毒搖籃車和床墊後，醫院（yuàn）內就不再出現先（xiān）天性高膽紅素血症新生兒。這一現象（xiàng）曾經在懷俄明（míng）州醫院亦發生過（guò），當時1&5%的新（xīn）生兒患上先天性高膽紅素血症。該醫院亦同樣過（guò）量（liàng）使用高濃度酚（fēn）類（lèi）化合（hé）物作為消毒劑（jì）清潔嬰兒搖籃車與保溫箱，當時新生兒室（shì）的通風亦（yì）不良。當停止使用高（gāo）濃度酚類清潔消毒劑，同時改善通風設施後，亦不再出現新生（shēng）兒先天性高膽紅素血症病例回］O

因此，當使用消毒劑對嬰（yīng）兒病區進（jìn）行消（xiāo）毒時,應（yīng）根據生產廠家的使用說明進行正確稀釋濃度或使（shǐ）用混合的成分，不建議（yì）使用酚

84醫院環境物體表醫清潔與涓毒（dú）最佳實踐類消毒劑閃（shǎn），對嬰兒搖籃車與保溫箱進行終（zhōng）末消毒時，應采用水徹底衝洗表麵（miàn）,去除消毒劑（jì）的殘留以減少暴露機會，幹燥後（hòu）方可給其他患兒使用図。

（5）高頻接（jiē）觸表麵（miàn）需要更加頻繁地進行清潔與消毒（dú）。

國內（nèi）大多以地板光潔（jié）、幹淨來評價環境清潔，美國CDC指出，幾乎沒有任何（hé）臨床研究表明地板（bǎn）汙染可以引起院內感染，因此醫院的地板（bǎn）不是院內感染的關鍵，所以環境清潔的重點（diǎn）應該是通過改進衛生習慣，從而給患者提供一個更安全的環境。Carling等也〕用熒光標記法對美國10個州及華盛頓地區的23家急診（zhěn）醫院的1000多個（gè）病（bìng）房中的10000多個頻繁接觸物體表麵的清潔狀況進行（háng）調查，被調查物品清潔處理百分比顯示，水池、馬桶座、床頭櫃、食品（pǐn）盤為4種清潔頻率最高的物品，馬桶手柄、便盆、門把（bǎ）手、廁（cè）所燈開關為4種清潔頻率最低的物品。

醫院內物體表麵易（yì）被（bèi）攜帶病原微生（shēng）物的患者汙染使之成為汙染源，例如艱難梭菌、VRE等跑。Licornese等（děng）閻於1992年時報道過一起在賓夕（xī）法尼（ní）亞醫科大學附屬醫院因電（diàn）子（zǐ）體溫計未有效消毒引起的VRE的流行暴發。Noskin等［旳關於VRE在手和環境表麵上存活率的實驗室研究，結果發現腸球菌能夠在手表麵至少存活60min,汙染了腸球菌的工作台麵在5d後仍能采樣檢出，目前認為腸球菌至少能在物體表麵存活7d以上;床欄上的腸球菌在存活24h後數量不減少，電話機話筒上存活（huó）60min,聽診器膈麵30min。該研究認為（wéi）醫院環境物體表麵是VRE感染的來源與傳（chuán）播媒介，醫院應該有（yǒu）明確的感染（rǎn）控製措施，特（tè）別是對一（yī）些頻繁接觸的物體表麵。

高頻（pín）接觸的物體表麵要比低頻接觸的表麵進行更頻（pín）繁的清洗和消毒，有（yǒu）體液、血液等汙（wū）染時應立即清潔。Ayliffe等測（cè）曾作過一項關於外科病房環境汙染率的調查（chá）研（yán）究,研究顯示外科病房在清潔消毒後24h球菌的數量急劇增加,14d後主要的檢出菌為芽胞杆菌。同時，在這14d內（nèi）未經清潔消毒且未被觸（chù）碰過的牆麵卻僅檢出少量細菌。研究結果認為（wéi）病房的（de）去汙染，特別（bié）是病房內易

被汙染、高頻接觸的物體表麵的去（qù）汙（wū）染是（shì）阻斷院內感染傳播途（tú）徑（jìng）的重要手段（duàn）。何（hé）時、何地、如何去除物體（tǐ）表麵病原體汙染是非常重要的必】。病房的門把手、床欄、開關和廁所裏外的表麵等都是患者和醫務人（rén）員（yuán）經常會觸碰（pèng）的位置，更容易通過接觸傳播途徑傳播病原體，應該根據要求更頻繁地進行清洗和消毒。Goodman等跑2008年在波士頓的布裏格姆婦女醫院ICU作了一項調查（chá）研究。研究選（xuǎn）取ICU內各物體表麵（miàn）為樣本，消毒前（qián）和（hé）消毒後采樣檢測MRSA和VRE。結果（guǒ）顯示平整的物體（tǐ）表（biǎo）麵的檢出率低（dī）於門把手（shǒu）、水槽和廁所內把手等（děng）處頻繁接觸的表麵。Jose等⑵］於1999年3月23〜26日期間對MICU（medicalintensivecareunit,內科（kē）重症監（jiān）護病房）的VRE汙染情況進行采樣檢（jiǎn）測，采樣（yàng）時間為患者出院終末消毒後，每個（gè）房間采取6~12個（gè）樣本，其中陽（yáng）性標本分（fèn）別為燈開關、抽水馬桶衝洗按鈕、電話機聽筒、浴室龍（lóng）頭和2個自動靜脈注射泵。研（yán）究顯示對這些患者和（hé）醫務人員頻繁接觸（chù）的物體表麵應加（jiā）強消毒。

（6）濕式打掃，避免揚塵。

免（miǎn）疫缺陷或（huò）過敏體質患者的專（zhuān）用病（bìng）區應（yīng）采用適當的除塵方法。應（yīng）避（bì）免使用揚塵的打掃（sǎo）方式（如（rú）使用雞毛搏子）;每日用EPA注（zhù）冊（cè）的醫用清潔劑或消毒劑浸濕的抹布擦拭水平物體表麵⑷。接受造血幹細胞移植的患（huàn）者通常需要接受化療或放療等的輔助治療，從而導致患者長期免疫（yì）力低下，成為各種病原微生物的易感人群，有10%〜20%的異源移植患者因感染（rǎn）導致手術失敗口9〕。病（bìng）原微生物和（hé）抱（bào）子會隨揚塵過程汙染病區環境空氣，揚塵（chén）嚴重（chóng）的空間很難有效除塵和去汙染，免疫功能低下的患者肺部吸入（rù）病原體後會引起（qǐ）嚴（yán）重感染⑶］-20世紀90年代發生的多起因幹燥灰塵促發（fā）的病例，顯示灰塵和感染（rǎn）性疾病（bìng）有著密不可分的聯係。在尼日利亞北部因濕度低引起流行性（xìng）腦膜炎發病率急劇上升，在貝寧灣也發生過類似事件。低濕度和揚塵會造成（chéng）鼻黏膜吸入大量病（bìng）原微生物引（yǐn）起（qǐ）侵入性感（gǎn）染〔珀。Robertson悶曾報道一所男子寄宿學校鼠傷寒沙門菌的急性暴發感染事件，回顧性調查發現該事件是由於
 地（dì）麵灰塵汙染環境引起的。Francis所在醫院手術室曾因（yīn）為揚塵（chén）中含大（dà）量的枯草芽胞杆菌引起眼科手術患（huàn）者感染。Post⑶］認為眼科手術（shù）感染的其中一個原因是通過附著在環境塵埃上的病原體造成的,應盡量采用減少揚塵的方式進行清潔、消毒手術室地麵和物體表麵。美國CDC建議（yì）⑵，濕式打掃操作程（chéng）序應標準化（如每日、每周3次），使用浸有按（àn）比（bǐ）例配製的合格的醫用消（xiāo）毒劑或清潔劑（jì）浸濕抹（mò）布，水平擦拭（shì）環境物體表（biǎo）麵。

第2節患者診（zhěn）療表麵（miàn）的清潔與消■

（1）醫（yī）療設備使用後應立即清潔與消毒。

醫療設備使用（yòng）後，要（yào）根據（jù）實際情況盡早進行（háng）清潔，以避免汙染物（wù）由於幹（gàn）燥（zào）而凝固在儀器表麵。Merritt等⑶］發現包含酶類或次氯酸鈉消毒劑能（néng）夠高效地去除由葡萄球菌、白念球菌和（hé）有機物形成（chéng）的生物膜，而當生物膜幹燥後，消（xiāo）毒難（nán）度增加。隻有次氯酸（suān）鈉才能夠從物體表麵移除幹燥的或者（zhě）用（yòng）醛類固定的有機物;同樣，隻有次氯酸鈉漂白劑（jì）能（néng）夠高效去除幹（gàn）燥的或者被福爾馬林或酒精固定的蛋白（bái）和細胞，而包（bāo）含酶類的試劑清除效果很低。因此他（tā）們（men）認為一定要在被微生物、蛋白和（或）哺乳動物細（xì）胞汙染的醫療器械幹燥之前（qián）進行（háng）清洗消毒。

凝（níng）固在儀器（qì）上的（de）汙染物（wù）不僅會增（zēng）加清潔難度,還會降低清（qīng）潔消毒效能，甚至使其失效。Best等⑶］以痰（tán）作為有機載體,調查了（le）10種分枝杆菌製劑對懸浮液（懸液法）和凝固到不鏽鋼表麵（載體實（shí）驗）的結核分（fèn）枝杆菌汙染的消毒效（xiào）果（guǒ）。發現當懸浮液中的汙染物凝固在物體表麵，苯酚和二氯異氤（yīn）脈酸鈉的（de）消毒效果為懸液法的1/10,70%乙醇的消毒（dú）效能是懸（xuán）液法的1/30,碘（diǎn）伏的消毒（dú）效能是懸（xuán）液法的1/20。而當懸浮液中加入痰並（bìng）且凝固後，二氯異氧脈酸鈉的消毒能力比含（hán）痰菌的懸液法下降（jiàng）2個對數值，碘伏的（de）消毒
 能（néng）力（lì）為含痰菌懸液法的1/165。Best等⑶］還以血清為有機（jī）載體,調查了14種消毒劑對無害李斯（sī）特菌（Listeria如）和單（dān）核細胞增生李斯特菌（Listeria7no”ocytoge”es）的消毒效果。發現與懸液法相比，載體實驗中（zhōng）乙醇對單核細胞增生李斯特菌的消毒（dú）效果下（xià）降2個（gè）對數值（zhí）,10gg/mL的二氯異氤（yīn）豚酸鈉和10%季錢鹽對兩種李斯特（tè）菌的消毒效果都下降4個對數值,氯胺-T和戊二醛對兩種李斯特菌的消毒效（xiào）果都下（xià）降2個對數值。同樣，加入血清後消毒劑對凝固（gù）汙染物的（de）消毒效果下降更多。加入血清並且（qiě）凝固後，載體實驗中乙醇（chún）、戊二醛和次（cì）氯酸（suān）鈉對兩種李斯特菌的消毒效果都比含血清的懸液法下降4個（gè）對數值（zhí）。Rodriguez等跑比較了16種活性成分（fèn）（包括最常用的化學基團）和10種（zhǒng）商品消毒劑對副嗜血杆菌血清（qīng）型1和（hé）5的消毒效果，發現與懸液法相比，載體實（shí）驗中消毒劑（jì）的消毒效果較低，而（ér）且血清的存在會降低大部分測試樣品的活性,這種活（huó）性的（de）降低在載體試驗中尤其顯著。

在常（cháng）規（guī）清潔（例如每（měi）位患者使用過後每天1次或者每周1次）的基礎上,對出現可見汙（wū）染的（de）低度危險（xiǎn）儀器設備進行消（xiāo）毒。因為細菌增長的高峰（fēng）出現在消毒後第一天。Ayliffe等閑對清潔以後一周內（nèi）地板上的細菌總數進行了調查，發（fā）現（xiàn）隨（suí）著時間（jiān）的延長細菌總數逐漸上升，並在24h內達到峰值。24h至4d內細（xì）菌總數維持穩定（dìng），沒（méi）有明顯的上升。葡萄球菌數也在24h達到峰值並（bìng）不再上升。對清潔以後（hòu）5周（zhōu）內（nèi）地板上（shàng）的細菌總數進行（háng）了調査後發現細菌總數在（zài）2〜3周內呈逐漸（jiàn）上升趨勢，其後5周內，雖（suī）然（rán）有波動，但是基（jī）本維持穩定。需氧（yǎng）可形（xíng）成芽胞的（de）杆菌在第一周後達到高值。Genne等駛］對聽診器的汙（wū）染情況進行了調查。調查的62個聽診器中有38個（62%）感染了微生物。分離（lí）的微生物大多數是革蘭陽性菌，主要是葡萄球菌屬（89%）。如果超過一天沒有清潔聽診器，感染率就由0上升到69%。因此（cǐ）Genne等認為應該對聽診器進行常規清潔（jié）（最少一天1次）O

對一些專門（mén）的（de）、非一次性（xìng）使用（yòng）的低度危險診療設備進（jìn）行（háng）消（xiāo）毒，應該在接觸隔離的患者使（shǐ）用過之後（hòu）、下一（yī）個患者使用之前進行。
 因為（wéi）微（wēi）生物能夠通過這些設備表麵進行傳播。Bovce等口。］對醫院裏MRSA汙染環境表麵的可能性進行了評估。在被感染患者的病房裏350個取樣表麵中有96個(27%)表麵被MRSA汙染（rǎn）。尿路或者傷口（kǒu）感染（rǎn）的患者房（fáng）間裏有36%的表麵被汙（wū）染。而如果MRSA是從其他（tā）身體部（bù）位發現的，隻有6%的房間（jiān）表麵（miàn）被汙染。環境汙染發生在73%的感染患（huàn）者房間和69%的定植患者房（fáng）間。經常被（bèi）汙染的物品包括地板、床單、患者服、床上餐桌和血壓計袖帶。即使沒有與患者宜接接觸,但是接觸過（guò）被汙染的物體表麵後，42%的醫務人員的手（shǒu）套被（bèi）MRSA汙染。有效的清潔能夠減少病毒傳播概率。Weber等⑷］認為諾如病毒、艱（jiān）難梭菌和不動杆菌三種院內傳播病原（yuán）體能夠在環境中存活較長時間，而且感染率與醫院房間的汙染程度相關。這三種病原體在患者之間的傳染率也與環境汙染程度正相關。提高環境表麵的（de）清潔或消毒頻率能夠減少這些病原菌的散播。

低（dī）度危險表麵（miàn）與設備采用低水平消毒。

與患者診療相關的低度危險表麵(如床欄和床上餐桌)以及（jí）接觸完整皮膚的設備(如血壓計袖（xiù）帶)都容易被汙（wū）染「如oWard等［⑵發現隻需按（àn）照產品說明書使用Lysol消毒劑(0.1%苯基苯酚和79%乙醇)處理被輪狀病毒汙染過的幹（gàn）燥表麵，輪狀（zhuàng）病毒（dú）滴度下降大於5個對數值（zhí）。接觸用消毒劑處理過含有輪狀病毒的物體表麵（miàn）後,14個誌願者（zhě）都沒有被（bèi）感染,而接觸沒有處理過的（de）表麵後14個人中有13個感（gǎn）染（rǎn）病毒。Gwaltney等陰發現用噴灑（sǎ）商用苯（běn）酚或者（zhě）乙醇的消毒方法（fǎ）處理被鼻病毒汙染的卡片後，感染率由42%(20/47)下降到8%(2/26),兩者差異有統計學意義(P=0.003)。同樣,在（zài）接觸（chù）卡片的手指上發（fā）現病毒的比率也從61%(28/46)下降到21%(11/53),兩者差異有統計（jì）學意義(P=0.001)oSattar等［⑷在每個不鏽鋼盤子上接種大約0.5X105~2.1X106PFU(plaque-formingunits,空斑形成單位)的病毒並放在室溫（wēn）幹燥。幹燥的病毒用Lysol噴（pēn）劑處理1min或者10min都能夠減少大於99.99%的病毒感染性，因為在（zài）接（jiē）觸過Lysol處理的盤子的手指上（shàng）
 沒有發現（xiàn）病毒。漂白劑處理10min後能夠減少99.7%的（de）病毒，同樣沒有在手指上發現病毒（dú）oSattar等⑷］還比較（jiào）了四種消毒（dú）劑對輪狀病（bìng）毒的阻斷效果：發現用自來水處理後（hòu）病毒滴度減少了52.3%；消毒噴劑處理3〜5min後，病毒感染力下降大於99.99%；漂（piāo）白劑和苯酚類產品的消毒效果相（xiàng）似，分別減少了97.9%和95%PFU。接觸使用消毒噴劑、漂白劑和苯酚類產品處理的盤子，其手指上都（dōu）沒檢出病（bìng）毒。

對於光滑硬質的低度危險表（biǎo）麵，推薦（jiàn）采用（yòng）經EPA注冊的醫院消毒劑，如乙醇（70%〜90%）、次氯酸鈉（nà）、含酚類殺菌劑的消毒（dú）劑、含碘類殺菌劑的清潔劑和含季鍍鹽類殺菌劑的消毒劑等。70%乙（yǐ）醇能有效（xiào）消毒光滑硬質表麵，降低感染率（lǜ）。用70%乙醇（chún）處理被（bèi）鼻病毒感染的卡片後，能顯著降低接觸該卡片（piàn）的人感染鼻病毒的比率（lǜ）（從42%下降到8%）,同時也顯著降低接（jiē）觸卡片的手指發現病毒的比率（從（cóng）61%下降到21%）〔如。79%乙醇處理被輪狀病毒感染的物體表麵後，輪狀病毒滴度下（xià）降大（dà）於5個（gè）對數（shù）值，接觸其表麵的14個誌願者都沒有被感染,而接觸沒有處理過的表麵後14個人中有13個感染（rǎn）病毒⑷］。79%乙醇處理（lǐ）感染（rǎn）鼻（bí）病毒或輪狀病毒的不鏽鋼盤子，都能夠減少大於99.99%的病毒［44'45\70%乙醇（chún）處理後，金黃色葡萄球菌、豬霍亂弧菌、大腸杆菌和銅綠假單胞菌的菌量減少均大於6個對數值［⑻。

次氯酸鈉也能對物體表麵進行有效消（xiāo）毒。6%的次氯（lǜ）酸鈉稀釋到有效氯濃度為800mg/L,然後處理被鼻病毒（dú）和輪狀病毒感（gǎn）染（rǎn）的不鏽鋼盤子10min後,分別能夠減少99.7%和97.9%的（de）病毒,並且不會在接觸該盤子的手指上發現病（bìng）毒葩-幻。5.25%的次（cì）氯酸鈉處理後，金（jīn）黃色葡萄球菌（jun1）、豬霍亂弧菌、大腸杆菌和銅綠假單胞菌的細菌（jun1）減少量均大（dà）於5.3個對數值口刃。5.25%次氯酸鈉1:100的稀釋度作用30s能夠（gòu）抑製所有類（lèi）型念球菌（jun1）的生長［⑼。在沒有血液的條件下,5000mg/L和（hé）500mg/L的氯能夠在30s內完全滅（miè）活單純皰疹病毒卩叭

含酚類殺菌劑的消毒劑、含碘類殺菌劑的清潔劑和含季鍍鹽
 類的消毒劑也（yě）可用來光滑硬（yìng）質表麵（miàn）消毒。按照產品（pǐn）說明書建議的稀釋（shì）度使用季錢鹽、酚醛類以及碘伏，都能夠在15s處理後將萬古黴素耐藥和敏感的腸球菌的檢測率減低到5CFU/mLC51］o在沒（méi）有血液的條件下,1：10和1：128稀釋的酚類產品，能夠在30s內完（wán）全滅活單（dān）純皰疹病（bìng）毒。1：10和1：128稀釋的季鍍（dù）鹽類（lèi）產（chǎn）品能夠在（zài）30s內完全滅活單純皰疹病毒和脊髓灰質炎病毒⑸］。1:128稀釋的季錢鹽類消毒劑處理後（hòu），金黃色葡萄球菌、豬霍亂弧菌、大腸杆菌和銅綠假單胞菌（jun1）的細菌減少量均（jun1）大於6.2個對數苯酚類產品處（chù）理輪狀病毒感染（rǎn）的不（bú）鏽鋼（gāng）盤子後，能夠減少95%的（de）病毒［⑸。

使用消毒劑時嚴格按照產品說（shuō）明上的安全防護措施和（hé）使用指南操作。大部分EPA注冊的醫院消毒劑標明的接觸時間為10min。戊二醛溶液按照說明書（shū）操作（zuò），作（zuò）用時間要在10min以上。Best等［切比較了有痰和（hé）沒痰的條件下，戊二醛作用1min,10min和30min對分枝杆菌（jun1）的消毒效果。無痰條件（jiàn）下，戊二醛作用1min菌懸液中細菌減少數為4.97CFU；作用（yòng）10min,細菌減少數為5.30X103CFU；作用30min,細菌減少數為2.67X105CFUo在有痰的情況下，戊二醛作用1min菌懸液中細菌減少數為6.03CFU；作用10min,細（xì）菌減少數為1.60X103CFU；作用30min,細菌減少數為3.56X105CFUo作用（yòng）1min並（bìng）不能達到殺菌效果，隻有作（zuò）用10min以上,戊（wù）二醛（quán）的細菌減少量才大於3個對數值。然而，也有很多研究表明消毒劑與病原接觸1min也能有效消毒。Hulkower等⑸］發現62%、70%和72%的乙醇作用1min後，豬傳染性胃腸炎（yán）病毒的細菌數分別減少（shǎo）4.0.3.2和3.5個對數值。Jeong等［⑷發現70%乙醇、70%的1-丙醇和溶劑或去汙劑作（zuò）用1min能夠將菌懸法和載體法（fǎ）中的H1N1病毒完全滅活到檢測不（bú）到的水平。0.1mol/L的氫氧化鈉處理1min能夠完全滅活懸液（yè）裏的H1N1病毒,並且將載體法裏的病毒減少3.7個對數值。Malik等［旳發現70%和90%的乙醇以及40%〜60%的異丙醇能夠在作用1min後消滅99%的貓杯（bēi）狀病毒。

（3）屏障（zhàng）保護（hù）性覆蓋。

在一些（xiē）特殊的儀器（qì）設備表麵（miàn），尤其是在患者（zhě）診療時頻繁被戴手套（tào）的手接（jiē）觸的，容易被血液、體液汙染的和難（nán）以（yǐ）清潔的表麵，使用屏障保護性覆蓋（gài）是非常（cháng）方便簡捷和（hé）有效的措施⑷。有防水層的紙、鋁箔、塑料等有防水功能的覆蓋（gài）物都可作為有效的物理隔離屏障。例如口腔治療椅上的把手可以用塑料紙（zhǐ）包（bāo）裹起（qǐ）到保護作用。

有些口腔診療設備表（biǎo）麵難以進行清洗,治療過程中又常常需要（yào）宜接接觸,采用一次性塑料薄膜、護套等作為屏障覆（fù）蓋隔離，完（wán）成一個患（huàn）者的治療後，丟棄這些屏障（zhàng）,被（bèi）覆蓋的部分（fèn）不需要進行清（qīng）潔（jié）消毒，除非貼膜破損或（huò）意外汙染。牙科綜合（hé）治（zhì）療椅上控製（zhì）開關、燈把手、治療台拉手等部位覆蓋一次性塑料薄膜，工作台上放（fàng）置一次性塑料襯墊紙,三用槍工作頭、治療（liáo）椅上所有（yǒu）操作（zuò）連接軟管（高低速手機的軟管、氣槍、水（shuǐ）槍（qiāng）、強弱吸吹管等）使用一次性塑（sù）料護（hù）套,一人一用一更換，上（shàng）下午診療結束後進行終末清潔消（xiāo）毒。

牙科（kē）橡皮也是屏障防護的（de）一種,是利用橡皮（pí）布的彈（dàn）性，打孔後套在（zài）所治療牙的頸部，使（shǐ）治療（liáo）的牙齒與口腔隔離的一（yī）種方法。它不僅（jǐn）能隔（gé）離唾液、血液或其他（tā）組（zǔ）織液，也能防止患者誤吞小器械、牙碎屑、衝洗藥液等，為（wéi）治療提供（gòng）一（yī）個清晰、幹燥的術野，同時能減少交叉感染,防止病原（yuán）菌（jun1）潛在傳播，使（shǐ）牙科治療更安全、更舒（shū）適。

覆蓋物在醫務人員脫下手套前（qián）就（jiù）宜接丟棄，在治療下一個患者前應換（huàn）上新的（de）覆蓋物⑷。很難清（qīng）洗（xǐ）的電腦鍵盤可以匹配（pèi）相應的塑料防水鍵盤膜隔離（lí）汙染，使用方（fāng）便又（yòu）易於清洗、消毒，還可不斷重複使用。為了對自身和（hé）患者進行（háng）有效防（fáng）護，手套可以作為（wéi）減少病原微生物汙（wū）染的有效隔離屏障（zhàng）［頂,應在患者（zhě）轉運過程接觸頻（pín）繁接觸表麵（miàn）時，接觸可能被體液、血液汙染（rǎn）表麵等時佩戴。Susan等［57］2001年時（shí）在芝加（jiā）哥西北紀念醫院臨床微生物部調查實驗室物體表麵（miàn）MDRE（multidrug-resistantenterobacteriaceae，多重耐藥腸杆菌）和VRE汙染率時表示實驗室工作人員戴適合的手套能減少病原微生物的潛在汙染率（lǜ）。

第3節（jiē）血液、體液噴濟汙染（rǎn）環境
 表麵（miàn）的清潔與消莓

醫院（yuàn）環境、物表被血液、體液噴濺（jiàn）汙染後,因血液、體液噴濺物中經常帶有大量（liàng）致（zhì）病（bìng）的細菌或病毒,如果處理不當，一方麵可能擴大對環（huán）境或相關（guān）設施的（de）汙染，進而造成大範圍汙染使疫情擴大，另一方麵更有可能因（yīn）處置者忽略自身（shēn）防護，導（dǎo）致血源性感染。因此，被血液、體液噴濺汙染環境（jìng）表麵的清潔（jié）處理（lǐ）策略應（yīng）包括兩部分，一部分是受汙染環境、物表的清潔和消毒，另一部分是參與處置工作人員的個人防護。

及（jí）時清潔和清除濺出的血液和其他有潛在感染性的（de）物（wù）質。

2003年,OSHA(OccupationalSafetyandHealthAdministration,職業（yè）安全與衛生管理署)的回（huí）顧性研究發現（xiàn），醫（yī）務人員麵臨著嚴（yán）重的血液暴露（lù）風險（xiǎn），如肝炎病毒、艾滋病（bìng）病毒等（děng）經血傳播病（bìng）原體。OSHA認為管理、培訓、個人（rén）防護設（shè）備、醫院監測（cè）、疫苗接（jiē）種、標識標簽等措施能使這些暴露風險降到最低（dī）或者消除［麗。早在1984年,Spire等人在病毒暴露條（tiáo）件下用不同標（biāo）準的化學消毒劑進行了對照（zhào）研究，發現25%乙醇或者1%戊二醛能對醫療器械進行充分的消毒,0.2%的次氯酸鈉能用於（yú）地板（bǎn）和座椅清潔，而0.1%的福爾馬林因濃度太低而不推薦使用⑸］。1989年,Hanson等（děng）人在倫（lún）敦Brompton醫院開展了一項實（shí）驗研究，評價70%乙（yǐ）醇和堿性戊二醛對物表上HIV病毒的消毒效果。結果發現，2%的堿性戊二醛是有效的，但值得注意的是（shì）,堿性戊二醛不能在稀（xī）釋或者變（biàn）質的情況（kuàng）下，且不能（néng）用於有機（jī）物汙染的環境中［血o隨後Bloomfield等人用定量懸液法對次氯酸鈉和二氯異氤尿酸對HIV病毒的滅（miè）活效（xiào）果進行（háng）研究，結果表明，在處理含病毒的血液溢出物時,10000mg/L

第3章醫院環境惣體表麵清（qīng）潔與消毒的循遼證據93

的（de）次氯酸鈉和二氯異（yì）氤尿（niào）酸在2min條件下，均能對同體積的HIV病毒液體進行完全殺滅［町。1995年,Druce等人對一係列商品消毒劑,有效成分包括（kuò）戊二（èr）醛、含氯消毒劑、酚類消毒劑、乙醇、碘和季錢鹽類化合物對HIV病毒的殺滅（miè）效果（guǒ）作了測試,結果顯示,所有消毒劑（jì）在1min暴露條件下均能完全滅活無細胞的HIV病毒，而帶細胞的HIV病毒則需要5min或者更（gèng）多（duō）時間（jiān），對於存在（zài）於血液中的HIV病毒，則消毒效果（guǒ）更差（chà）⑹］。Van等人用次氯酸鈉對含有HIV-1病毒的血液進行消毒效果觀察，結果顯示，次氯酸（suān）鈉在低濃度血清（8%）血液中對HIV-1病毒的消毒效果明顯好（hǎo）於高濃度血清（80%）血液中。因此，在高（gāo）濃度有機物的環境下（xià）,次氯酸鈉的消毒效果可能是無效的,而必須使用比推薦標準更高的濃（nóng）度（10000mg/L）MoPrince等人（rén）用商品消毒劑（季錢鹽類和酚類）對人乙型肝炎病毒和鴨肝炎病毒進行消毒效（xiào）果試驗，結果顯示人乙型肝炎病毒和鴨肝炎病毒均對這些（xiē）消（xiāo）毒劑敏感，並在作用10min後失去感染力，形態學觀察和崩解（jiě）試驗精確地預示了（le）這兩個試驗中病毒的感染活性。此（cǐ）外，試驗還證實了肝病毒（dú）屬家族成員對化學性消毒劑相對較敏感［⑷»

（2）若濺出物中含（hán）大量血液或（huò）體液，先用一次性吸濕材料去除可見汙染。

OSHA認為，管理、培訓、個人防（fáng）護設備、醫院監測、疫苗接種、標識標簽等措施能使血液病毒感染的暴露風險降到最（zuì）低（dī）或者消除悶。Sattar等人在1991年的回顧性研究（jiū）中（zhōng）提到，高發的HIV病毒意外或（huò）隱形（xíng）感染來源於血液製品（pǐn）、醫務同行和那些與（yǔ）HIV感染（rǎn）者或（huò）者接觸艾滋病患者的人群。基於這個觀點，則必須使用一些（xiē）物理（lǐ）或者化學的（de）方法來滅活血液製品,受汙染的液體、物品和物表中的HIV病毒険］。

對於血液、體液噴濺汙染環境表麵的清潔（jié）消毒策略應根據（jù）其發生的地點（diǎn）和濺汙的（de）量不同而（ér）不同。在患者護理（lǐ）區域，對於少量的濺（jiàn）汙（VlOmL）,可先清潔,再使用1:100次氯酸鈉（nà）溶液（如稀釋5.25%〜6.15%次（cì）氯酸鈉稀（xī）釋溶液提供525-615mg/L有效
氯（lǜ））對物表進行消毒;如有大量O10mL）澱出（chū）血液、其他潛在感染的物質或實驗室培養物濺出時，先用一（yī）次性吸濕材料去除可見汙染⑵。然後將含有（yǒu）血液（yè）或者體液的汙染物丟入指定（dìng）的帶感染性標簽（qiān）容（róng）器也非常重要，而且這一條也（yě）出現在CDC的MMRW（themorbidityandmortalityweeklyreport,發病率和死亡率周報）指引中［66］。

（3）         被患（huàn）者血液和其他感染性物質汙染的區域，應選擇中水（shuǐ）平以上消毒方法（fǎ）。

OSHA列出了能殺滅HIV或HBV的EPA注冊消毒劑（jì）期〕，CDC的MMRW指引中也推薦了能殺滅HIV的消（xiāo）毒劑，以防止醫（yī）療（liáo）機構的HIV傳播［麗（lì）。次氯酸鈉是醫療機構和食品工業使用（yòng）最為廣泛的（de）消毒劑，它的清洗和消毒作用（yòng）依賴於有效氯的濃度和溶液的pH值頃（qǐng）］。例如選用1:100稀釋的次氯酸鹽溶液（如（rú）

25%〜6.15%的次氯酸鈉1:100稀釋，可以提供525-615mg/L的有效氯）對小麵（miàn）積（如（rú）小於（yú）10mL）的（de）血液或體液噴濺非多孔表（biǎo）麵去汙。大劑量（如大（dà）於10mL）的血液（yè）或體液溢濺，或在實（shí）驗室一（yī）塊培養皿溢濺，在清潔前先使用1:10稀釋的次氯酸（suān）鹽溶液（可以提供5000-6150mg/L的有效氯），以減少清潔過程（chéng）中發生銳器剌傷（shāng）後的感染危險。再按去汙程序采用1:100稀釋的次氯酸鹽溶液進行終末消（xiāo）毒口日口（kǒu）。次氯酸鈉產品以EPA注冊的為首（shǒu）選（xuǎn），如果一時無法獲得（dé），非（fēi）專業級的次氯酸鈉溶液（如家用衛（wèi）生級含氯製劑）也可使用。1990年,Best等對結（jié）核杆菌進行了模擬殺菌試驗（菌懸液環境和幹（gàn）燥痰環境），結果發現,70%乙醇隻在無血清的菌懸液中有殺菌效果，聚維酮碘對幹燥的物體表（biǎo）麵試（shì）驗菌無效（xiào），次氯酸鈉則（zé）需要高濃度的（de）有效氯存在的情況下有效,5%苯酚對所有試驗條件下（xià）的結核杆菌有殺（shā）滅作用，而1:16稀釋（shì）的戊二醛僅對菌懸液中的結核杆菌有殺滅效果［②O

（4）         血液（yè）或其他潛在感染性物質（zhì）溢濺（jiàn）的現場,應按標（biāo）準化程（chéng）序去汙。

對（duì）濺出血液或其他有潛在感染因子汙染部位的去汙,應按照
 標準化程序進行（háng）。在處理被血液、體液噴濺汙染環境表麵之前，參（cān）與處置的工作人員必須遵守基（jī）本的感染控（kòng）製措施為標準預防原則,使（shǐ）用防護手套和（hé）其（qí）他個（gè）人防護設備（如使用鍛子拾起銳（ruì）器（qì），並棄（qì）置於耐刺銳器盒（hé）內）。美國CDC《醫療機（jī）構消毒（dú）和滅菌指（zhǐ）南（2008年版）》明確指出，在（zài）處理（lǐ）被血液、體（tǐ）液噴濺汙染環境表麵時，必須使用合適的手套以保（bǎo）護工作（zuò）人員避免受到汙染（rǎn）物濺出或生物汙染的事故所造成的損害（IA級）。手套使用後，在尚未接觸無汙染物（wù）品或環境表麵（miàn）前,必須立即脫掉手套，並立即洗手，以避免把微（wēi）生物傳播給其他患者或環境（IB級（jí））⑵。

OSHA提出，當對有血液或其他潛在感（gǎn）染性物質噴濺的環（huán）境表麵進行（háng）清潔時,工作人員必須戴保護性手套或其（qí）他個人防護用品完成這種工作乳（rǔ）膠手套的正確使（shǐ）用對（duì）於（yú）醫療環境中的感（gǎn）染預防有非常重（chóng）要的作用,研究表明它能降（jiàng）低傳染性疾病在（zài）醫務人員中的醫院感染發生率而雙層乳膠手套的使用，能阻斷由穿刺傷引起（qǐ）的（de）血液（yè）傳染病的（de）暴露風險皿〕oOrient在1990年（nián）的一項回顧性研究中對醫務人員和其家人的HIV暴露風險作了一（yī）個評估（gū），女口果HIV或AIDS（acquiredimmunodeficiencysyndrome,獲得性免疫缺乏綜合征）患者或者標本（běn）是HIV抗體陽性的（de）情況下，針刺傷引起的（de）HIV暴露風險大約為86/10000-470/10000,對HIV血清抗（kàng）體陽性的患者進行外科手術的HIV暴露風險約為272/10000[75]0

第4節織物類及床單（dān）位的滴潔與消瘴

織物的處置

醫療（liáo）機（jī）構需清潔的織物包括床單、毛毯、毛巾（jīn）、患者衣服、工作
 服、手術衣褲以及手術使用的鋪巾（單）等。美國OSHA對汙染織物定義（yì）為:''沾（zhān）染了血液或其他潛在感染性物質（zhì）或可能（néng）含有銳器的織物”〔頤。醫院內汙染（rǎn）的織物（wù）可成（chéng）為病原微生（shēng）物儲（chǔ）藏庫,汙染的（de）醫院織物常含有來自人體物質如血液、皮屑、糞（fèn）便、尿液、嘔吐物和其他人體組織和體液的大量微生物。如（rú）織物大量沾（zhān）染這些潛在的（de）感染物質（zhì），嚴重時含量（liàng）可達106~108CFU/cm2o在醫院裏使用錯誤的方法（如（rú）抖動）處置汙衣，也可造成疾病的（de）傳播。細（xì）菌（如（rú）沙（shā）門菌、蠟樣（yàng）芽胞杆菌）、病毒（如乙型肝炎病毒）、真菌（犬小抱（bào）子菌）和體（tǐ）外寄生蟲（疥瘡）可能通過直接接觸汙物或在分類、處理汙染織物過程中產生的碎屑氣溶膠的方式傳播給工作人（rén）員。通過去汙（wū）、清潔和殺菌（jun1）等綜合的方法對汙染的織物進行處理可以達到衛生學要求。最近有一個針對（duì）醫學生白大褂（guà）微生物汙染情況的調查，醫學生們認為，隻要（yào）沒有肉眼可見（jiàn）的體液汙染（rǎn）痕跡，白大褂穿多久都是“幹淨”的,甚至穿了幾個星期（qī）都不洗。調查（chá）發現，最嚴重的汙染部位是袖子（zǐ）和（hé）口袋。從這些部位分離到的最（zuì）常見的細菌是金黃色葡萄球菌、類白喉杆菌和不動杆菌（jun1）％］O醫務人員（yuán）的袖口很容易碰到患者,就會把環境的常駐菌傳播給不同的患者。醫（yī）院織物清洗工作可分為院內清洗（醫院自（zì）給洗衣（yī））、合作洗衣（洗滌器材（cái）是由集團擁有和（hé）運作）和院外的商業性集中（zhōng）洗衣（yī）服務。

（1）         對於（yú）被汙染的紡織（zhī）品或（huò）者纖維織物盡可能減少抖動，防止汙染空氣。

自病區接收汙染織物時的原則（zé）為阻止（zhǐ）病原菌從（cóng）髒的（de）織物傳播給工作人員，因此盡量減少抖動有（yǒu）助於避免潛在微生物氣溶膠的產生;不可在產（chǎn）生汙衣的場所進（jìn）行分檢和衝洗（xǐ）汙（wū）衣。

（2）         在使用地點包裝或盛放被汙染的紡織品或者纖維織物。

在使用地點包（bāo）裝或盛放被汙染的紡織品或者纖維織物，注意不要在病房分類、清點或（huò）對預清洗汙染的紡織品或者纖維織物;對於被血液或體液汙染的紡織品或纖維織（zhī）物要使用防滲漏的（de）包裝;使用標簽、顏色編（biān）碼或其他合適（shì）的工具識別盛放汙染紡織品的袋
 子或者（zhě）容（róng）器。

用於收（shōu）納汙衣的（de）袋子必須完好無損（sǔn），不能有洞或裂（liè）縫。汙衣不能裝（zhuāng）得太滿，應（yīng）能有效地收緊袋口（kǒu）。但如果汙衣潮濕且會浸濕布袋時，就需要防水的汙衣袋。汙衣袋應有（yǒu）明顯的標識或使（shǐ）用不同的顏色來區分，以便其他工作人員安（ān）全地處理汙衣。在汙衣收集過程（chéng）中另一個比較關鍵的控製（zhì）點是人為地加重（chóng）汙染問題（tí），汙衣隨意堆放、踐踏（tà）、拖拉，嚴重汙染的汙（wū）衣沒有單獨（dú）放（fàng）置,均可使原本不太髒的汙衣人為地增（zēng）加了不該有的汙漬,加大了洗滌的難度。

隔離（lí）病區產生的汙衣通常分開收集並作特殊處理，然而（ér）,隻有個別感染案例與汙衣（yī）相關。單盲調查顯（xiǎn）示，隔離病室的汙衣微生物汙染（rǎn）量（liàng）並不比其他病區的汙衣嚴重。因此，收集隔離病室的汙衣時遵循（xún）標準預防技（jì）術並盡量避免抖動，足以防止感染病（bìng）原體氣溶（róng）膠（jiāo）的播散刑。

診療活動中需要無菌操作的，就應使用無（wú）菌的紡織品。

美國手術部（bù）位感染控製指南強烈推薦診療活動中需要無菌操作的,就應使用無菌（jun1）紡織品，如外科手術鋪巾(單)和複用的手術衣須滅菌後方可使用⑻］,因此,此類織物需清洗後進行壓力蒸（zhēng）汽滅菌（jun1）。美國圍產期保健指南指出在新生兒重症監（jiān）護病房使用紡織品要求洗滌幹淨的，但不需要達到無菌（jun1）凶匚雖然以前的美國兒（ér）科（kē）學會指南（nán）曾推薦在NICU使用經（jīng）壓力蒸汽滅菌的被服，然而,Meyerd等對NICU常規清洗過的被服進行微生物（wù）調查（chá），並未發現增加（jiā）新生兒住院期間醫院感染的風險［切。因此，在該區（qū）使用（yòng）清潔的被服是合適的囤］。

不要幹洗汙染的紡織品。

幹洗對那些不耐常（cháng）規濕洗和洗滌劑的織物來說是個很好的替代方法。但是，一些研究表明,單純幹洗不能有（yǒu）效去除汙染織物的細菌和病毒⑻］。隻有熱熨燙時（shí）才顯著減少微生物的數（shù）量。因此,在醫療機構不考慮（lǜ）幹洗作為常規洗滌方法，隻能作為那些不能耐受水（shuǐ）和洗（xǐ）滌劑的織物清潔的（de）替代（dài）方式（shì）。

床單位的（de）處置

在診（zhěn）療護（hù）理患者的活動（dòng）中,如果床（chuáng）罩和（hé）枕頭套出現（xiàn）破損，套子完整性受到破壞,床墊、枕頭和氣墊床很容易被血液、體液汙染,可能導致醫（yī）院感（gǎn）染暴發，徹底（dǐ）的清潔處理床單位很重要許多情況下,床軌（guǐ）道和其他物（wù）體不直接接觸患者，而床墊、枕頭則與患者直接接觸,是重（chóng）要的感染來（lái）源。特別是濕的床墊，可能成為許多微生物的繁殖地。不動杆菌、葡萄球菌和銅綠假單（dān）胞菌引起的感染和定（dìng）植已有報道，尤（yóu）其是燒傷患（huàn）者的感染（rǎn）哪-彌。

研究發現感染患（huàn）者使用過的床和床墊可分離出與感染患者同（tóng）種同源的MRSA［嗬，鮑曼不動杆菌也可生長在（zài）床墊（diàn）和枕頭（tóu）中，英國一骨科病房10個患（huàn）者傷口感染的（de）暴（bào）發（fā）流行由於清（qīng）除了5個損壞和(或)汙染的床墊而終止。對某纖維瘤病（bìng）房進行流行病學調查采樣（yàng）,從床單、枕（zhěn）頭和空氣中也分離出銅綠假單胞（bāo）菌⑼］。

空氣傳播在交叉感染中起到了（le）顯著作用，已證實鋪床與氣溶膠傳播有關,在空氣和毛毯中分離出同種的化膿性葡萄球菌。其他研究證（zhèng）實鋪床後空氣（qì）中MRSA菌株繁殖增加（jiā），但（dàn）鋪床30min後菌落計（jì）數下降，回歸（guī）到鋪床前水平（píng）頁-閔。

感染的風（fēng）險取決於床（chuáng）單（dān）位的類型如床墊組件、枕頭、床架和使用患者（zhě）的病情。通常情況下，床墊和枕（zhěn）頭的風險應高於床架，因為床墊和枕頭直接接觸患者,汙染（rǎn）隨時可（kě）能發生。如（rú）果患者是大小便失禁，則尿（niào）液（yè）、糞便進入（rù）床墊的風險更高，特別（bié）是當床墊磨損或損壞。另外如果有MRSA、VRE和其他生物體汙（wū）染，清洗或消毒是（shì）不容易（yì）根除的,將增加額外的風險。相比之下，床（chuáng）架（jià）和床軌的（de）去汙染更可能有效,因為它（tā）們由光滑（huá）的（de）材料組成，例如金屬、鋼材等o床墊（diàn）套（tào）和枕頭套則不太容易去（qù）汙染。

枕頭和枕套均應易於清洗，最好（hǎo）使用熱水（shuǐ）清洗程序。

除了公司（sī）內部評估材料,很少有獨立研究能證實納入抗菌物

第3章醫院環境飭依表（biǎo）麵清潔與消毒的循（xún）證證據99

質的床墊和枕頭能減少細菌汙染。特別需要（yào）指出的是，枕頭雖然與汙染有關，但很少有直接或間接（jiē）導致（zhì）感染的證據。在一個燒傷科的枕頭調查中,微生物可通（tōng）過枕頭（tóu）接縫（féng）和標簽縫合處進入枕芯。羽毛枕頭已證（zhèng）實與鮑（bào）曼不動杆菌感染有關。在一個枕頭相關研究（jiū）中，分離（lí）出幾（jǐ）種真菌，最常（cháng）見的為曲黴菌，而合成材料的枕頭比羽毛枕頭分離更多的微生物，因此有人建議采用編織或密（mì）封羽絨枕套以（yǐ）減少汙染。

枕頭和枕套（tào）均應易於清洗，最好使用熱水清洗程序。在患者使用後或被體（tǐ）內物質汙染均應立（lì）即清洗畫］O

確保床墊和（hé）枕頭外罩的（de）完整，保（bǎo）持床墊（diàn）幹燥，在不同的患者之間使用環境保（bǎo）護局注冊的產品對防潮的床墊套（tào）進行清（qīng）洗和消毒（dú）。

床墊可由於長期使用（yòng）破損,銳器(如針（zhēn）頭)穿破而損壞,破損和潮濕的床墊已被發現是疫情暴發期（qī）間的汙染來（lái）源。調查表明，如果床墊大量透水（shuǐ），特別是損壞，必須更換。清潔（jié）、消毒和幹燥（zào）可能會清除床墊套的生物體，而床墊內（nèi）的濕泡沫（mò）仍然存在細菌，當患者躺在床墊上或床墊有壓力的情況下，細菌可能（néng）滲出。床墊套用針縫合保證完（wán）整應該是可以避免汙染的發生。一般床墊套是用防（fáng）水材料製成的，放在床墊上的亞麻（má）布,不能作為床墊套，因其孔和洞可導致光滑床墊表麵滲水。床套有孔時，應及時更換，如果床墊具有明顯的汙（wū）染，也應更換。

床架和床（chuáng）墊可用熱水和清潔劑清洗，也可用一次性紙巾、幹的一次（cì）性布（bù），或有使用洗滌劑浸漬表麵的濕（shī）巾，但它們的療效是（shì）未知的,盡管這種濕巾HICPAC環境衛生指導原則中有建議使用。如（rú）果使用的是硬床，應確定床板幹燥後，方可放置床墊，因為水分可能會（huì）被保留在床板和床墊（diàn）之間,造成床墊套的老化和微生物繁殖（zhí）。貼上說明條或標簽（qiān）表明床在什麽時間已被清潔很重要，處理（lǐ）後的床應蓋上一個一（yī）次性的（de）或者能（néng）清洗的（de）罩。未使用的病床淨化後也必須用罩覆蓋。在這些報告中，避免濕（shī）的床墊是一種有效的感染控製措施,應盡（jìn）量在患者使用後,清潔床墊和床墊套並（bìng）使用（yòng）消毒劑

對床墊套進行消毒，並且確保這些套子防水酸-873。

有關清洗頻率至今沒有統一認識,但需定期清洗和有汙染需及時清洗的建議（yì）得到廣泛認（rèn）同的。現在是建議患者出院後的床單位必須清洗去汙染，進（jìn）行終末消（xiāo）毒（dú）。如果使用紡織品做的床墊套,在不同的患（huàn）者之間需要更換並且（qiě）對床墊套進行清洗。或者是它們被人體的（de）汙物汙染的時候也需要進行清洗。如果患者住院時間長,也應每周清洗消毒一次,否則隻有一般的終末消毒措施對床（chuáng）墊和床的去汙染效果不佳。

（3）使用環境保護局注冊的消毒（dú）方法對床單位進行（háng）清潔和消（xiāo）毒。

英國醫療器械機構建議床、床墊和枕頭應獲得足夠的去汙染，理想是加熱消毒床單位所有部件，這可能是北歐國家的標準做法,但是患者的高周轉和目前空間缺乏在其（qí）他許多國家應用是不（bú）實際的。現在有可行的替代方法，如過氧化氫熏蒸（zhēng）,且有時間要求（長達5h以上），但在常規使用係統尚未得到驗證。一次性床墊套可以使用，但光滑的表麵紋理可能讓患者滑倒，因此，在大多數實例下必須簡單地清洗和消毒。用肥皂和水（shuǐ）清洗去除細菌最適合日常使（shǐ）用，消毒劑對消除細菌更有效匚閭。然而,有些人不（bú）建議常規使用環境（jìng）表麵消毒劑，認為達不到消毒效果,且細菌存（cún）在選擇性壓力,可能誘導產生耐消毒劑菌株⑼-⑷。在某些具體的情況下,汙染的環境確實存在傳播病原（yuán）體的風險，例如特定的傳染病暴發時應使用消毒劑。

微生物種類、有機物、物品材質、宿主因素以及工作人員使用消（xiāo）毒劑的方（fāng）法都可（kě）能影響消毒效果。如果需要消毒，一般建議使用含氯消毒劑，使用後，應用清水徹底（dǐ）衝洗，以減少消毒劑的腐蝕性悶（mèn）。已（yǐ）有甲醇用於疫情暴發期間床墊去汙染案例，效（xiào）果明顯「屈。也（yě）有使用季（jì）錢鹽類消毒劑的，但在暴發情況（kuàng）下使用除菌效果不確切，尤其在消除VRE時（shí）37-93。耐藥菌（jun1）可（kě）在幹燥和不潔的（de）環境中長期生存,引發患者和工作人員的潛在感染,要求使（shǐ）用含氯消（xiāo）毒劑清洗床墊、枕頭、床單，管理部門應（yīng）監督執行凹］O

如果需要消毒，通常使用有效氯含量（liàng）為1000mg/L的含（hán）氯消毒劑3口,在一個諾如病毒的生存實驗研究中，先用洗衣粉去汙和水清洗，再用含1000mg/L有效氯的含氯消毒劑消毒。使用含有效氯的次氯酸鈉消毒劑消毒，比單獨使用清潔劑和水（shuǐ）或使用消毒劑更有效。1000mg/L有效氯用於消（xiāo）除如床墊的（de）MRSA和VRE,效果不太清楚a〕。

消毒方法有噴、抹或濕潤環境表麵（miàn）後立即用抹布或紙巾擦拭、晾幹。據報道，與采用季鞍鹽類消（xiāo）毒劑噴灑相比，環境表麵先徹底濕潤（rùn）後再（zài）擦拭，能更有效去除VRE,但不（bú）建議過度潤濕陰-97］。

（4）        定期檢查（chá）床墊是否有損壞並及時更換。

定期檢查床墊（diàn）是否有損壞並及時更換（huàn）很重（chóng）要。推薦每半年檢（jiǎn）查一次，但是這未必是足夠的,還可根據患（huàn）者感染的風險決定（dìng）檢查時間，如果做不到每周複査，每月或每季度檢查（chá）也是可以的口嗬O需要（yào）考慮的因（yīn）素包括（kuò）患者年齡，床墊的使用情況，是否被一個大小便失禁的高風險患（huàn）者使用或有（yǒu）MRSA、VRE或其他病原體流行（háng）情況下（xià）使用。床墊套和床墊上下都必須進行徹底檢查，以便發現任何磨（mó）損（sǔn）的跡象。破損、染色，或不防滲、表麵變色和發黑暗示床墊套損壞和潛在的床墊內芯流體泄漏，這（zhè）可以促進微生物的繁殖，是易交叉（chā）感染的（de）潛在原因。床墊套測試方法為解開拉（lā）鏈，並放入紙巾，從床墊套外澆少量的水，檢查是否漏水。如果無漏（lòu）水,但有染色，床墊的內芯可能（néng）被潛在的病原（yuán）體汙染,也應及（jí）時更換床墊。因此,如（rú）果床墊套損（sǔn）壞和懷疑細菌汙染床墊的核心,那麽整個床墊都應及時更換。

（5）        不同的患者之間應使用環（huán）境保護局注冊的產品對（duì）聚酯纖維的床單進行徹（chè）底的清洗和消（xiāo）毒，維修和淨化需要遵循製造商的指導意見。

氣墊床用於因（yīn）治療需要或（huò）傷痛（如疼痛、壓瘡、燒傷）不能活動、需長時間臥床的患者。這種（zhǒng）病床由充滿小圓珠子的墊子組成,這些珠子由於墊子底部氣體發生器（qì）吹出的溫暖、幹燥的風而滾動。這種（zhǒng）床使用多孔、聚酯纖維過濾材（cái）料做成（chéng）的過濾墊避免患（huàn）者與（yǔ）珠
 子（zǐ）直接（jiē）接觸,但人體體液可透過濾墊粘到珠子上，潮濕的珠子因（yīn）此聚集成團堆積在（zài）底部，所以（yǐ）對床進行常（cháng）規的維護時要移出（chū）這些珠子，遵循製造商的指導意見對床（chuáng）進行維修和淨化。

由於氣墊床珠子容易（yì）受（shòu）到（dào）患者體液的汙（wū）染，人們已經注意到這種床可（kě）能成為（wéi）環境的病原體汙染源。應至少一周更換一次聚酯纖維的床單或者按（àn）照製造商的（de）意見，有學者已在氣墊床珠和多孔、聚酯纖維過（guò）濾（lǜ）墊中分離（lí）到某些致病菌（如腸球菌、黏質沙雷菌、金黃色葡萄球菌和糞鏈球菌（jun1））口叩。

但是（shì）有關使用氣墊床的患者之（zhī）間交叉汙染的報道很少口叩。對氣墊床進行常規的清洗維護和（hé）在不同患者間進行消毒處理可以最大限度減（jiǎn）少患者的潛在危（wēi）險。定期清除濕潤珠（zhū）團塊，再加上對床傳輸溫暖幹燥的空氣，有助於減少氣墊床的細菌生長禺］。在不同患者（zhě）之間，用持續（xù）至少1h的高熱［113〜194（45〜909）依據廠（chǎng）家的說明］對珠子進行清潔,對殺滅耐熱的腸球菌尤其（qí）重要。一係列的前瞻性研究表明使（shǐ）用熱氣流吹（chuī）24〜48h可明顯減少氣（qì）墊床中細菌（jun1）的含量。高流動性的微球之間的機械碰撞力，連（lián）同熱和幹燥，可殺死氣墊床中從環境、醫源性、患者來源的病原（yuán）微生物。

（6）谘詢（xún）設備工程師（shī）以決定氣墊床在負壓病房中（zhōng）的合適擺放位置。

盡管氣墊（diàn）床的氣流是（shì）從床底發出並環繞在患者周圍,但維護良好的氣墊床周邊的空氣質量（liàng）與普通病床附近的（de）空氣（qì）質量（liàng）同樣重要⑻］。使用中（zhōng）的氣墊床可影響室內正常的壓力差，特別是在負壓室。這種影響可隨著房間（jiān）內氣墊床的擺放（fàng）位置以及通風係統的供氣口和排氣口（kǒu）的位置（zhì）而差異，所以在負壓室使用氣墊床（chuáng）應征求設備工程師意見（jiàn），以確定床擺放的（de）適當位置C85aol-lo4］。

雖然涉（shè）及的是低度危險的物體表麵，但有證據表明如果去汙染不徹底，不同患者使用同一病床可造成交（jiāo）叉感染°此外,同一患者使用同一床（chuáng）單位也可能出現感染（rǎn），特別是在鋪床或（huò）當大的手術（shù）部位（wèi）或皮膚破損部（bù）位換藥時，因（yīn）此建議定期清潔消（xiāo）毒，例如每周去
 汙染（rǎn）。理想的做法是在不同患者使用之間用熱消毒設（shè）備（bèi）淨（jìng）化病床。尤其是在有MRSA和VRE流行的醫療機構,應（yīng）考慮添置這種類型的（de）設備或至少努力確保重（chóng）要物（wù）品的清洗,例如床墊和枕頭的熱消毒處理裝置。其他（tā）技術如過氧化氫消毒還有待進一步（bù）研究，以確定其在日常應（yīng）用和在疫情暴發期間的使用方法。醫院還應製（zhì）定床單位相關物品的淨（jìng）化指導方針,如明確床什（shí）麽時候需要去汙染。枕頭和床墊應選擇容易清洗、烘幹和消毒的材（cái）料，且病原體不（bú）易繁殖（zhí）。醫院預算應包括定期更換床墊和枕頭。總之，雖然所有與患者接觸的設備和物表都可能導（dǎo）致感染,需要適當的去汙染，但（dàn）應優先考慮到床墊（diàn）和（hé）枕頭，因為其與患者直接接觸且頻（pín）度及麵積大。

地墊的處理

在醫療機構的公共區域和患者護理區內，地墊的（de）使用已有30年以上的曆史。使用地墊的優（yōu）點有：①減少噪聲;②提升患（huàn）者舒適感;③減少患者滑倒及其導（dǎo）致的傷害,特別是對老年A[105\當然,相比於其他材質光滑的地板，使用地墊也有不可避免的缺點：①易汙染（rǎn）,清潔（jié）成本高;②難消毒，尤其是被血液（yè）或體液濺汙（wū）後;③對消毒劑（jì）的要求高，積累的皮（pí）屑、糞便、尿液、灰塵等（děng）有機物會削弱消毒劑的清潔效果團；④清洗後不易幹燥;⑤不利於滾輪通過。

地墊上存在多種微生物（wù）群,主要是細菌和真菌,如腸杆菌屬、肺炎克雷伯菌、肺（fèi）炎（yán）鏈球菌和金（jīn）黃色葡萄球菌等常常在地墊上定（dìng）植L86,106-107]。現有研究認為，不同種類和數量的微（wēi）生物（wù）群定植後會隨著時間不斷增長並在（zài）一定時間後趨向於（yú）穩定。有人對已消毒過地墊（diàn）的細菌汙染（rǎn）情況進行研（yán）究,每隔一周對地墊中的微生物群進行計數,結果表明新鋪（pù）設的地墊很快就被細菌定植,菌落數隨時間推移而不斷升高（gāo），並在使用4周（zhōu）以後達到平穩狀態（tài）。美

104醫院環境吻體表麵（miàn）清潔與消毒最佳實踐國（guó）CDC的一項（xiàng）研究結果顯示，經過預處理的地墊鋪設在兒科病房,7d後即提示高水平的汙染，而且汙染水平和使用時間長短宜接相關。

（1）        在手術間或嚴格控製感染區域的入口（kǒu）處,不要使用帶（dài）粘貼功能的地墊，避免燒傷病房、手術室、實驗室和ICU等重點病區使用地墊。

盡管有地墊上微生物增長和持續存在的大量證據，但目前（qián）沒有流行病（bìng）學證據表明鋪設地墊會（huì）導致醫院感染率上升。隻有有限的流行病學證據表明,在免疫功能低下患者的住院區域,使用地墊會影響醫院感染發生（shēng）率［附o因此，並沒有嚴格限製在這些區（qū）域使用地墊。但是,在一些容易出（chū）現濺（jiàn）汙的環（huán）境（如實驗室、解剖室、隔離室和洗滌間（jiān））、醫（yī）院感染高危人群聚集（jí）的地方（如幹細胞移植病區、燒傷病房、ICU、新生兒室和手術室）以及易潮濕的房間（如廚房、浴室）等不建議（yì）使用地墊和隔（gé）簾［甌1081。

（2）        目前還沒有關於衛生保健機構或普通病區公共區（qū）域地墊的常規消毒處理的建議。

地墊的（de）清潔方法包括高溫蒸（zhēng）汽清洗，幹、濕式泡沫洗滌，拖把濕式（shì）清潔，噴灑消毒劑，負壓深層吸塵和擦洗，其中（zhōng）負壓深層吸塵法（fǎ）是保潔公司為醫院提供地墊表麵清潔最常用的方法⑵。其清潔程序一般包括每日真空（kōng）吸塵（chén）、定期洗滌劑清洗（xǐ）和幹燥。吸塵、水洗和洗滌可以達到日常清潔地（dì）墊的目的，但是目前無（wú）血液體液汙染後地墊標（biāo）準清洗消毒的程序。

目前地墊（diàn）的材質有很多種（zhǒng）,如羊毛、圈絨、尼龍、混紡、滌綸等。不同材質的地（dì）墊消毒（dú）的方法也不同，如化（huà）學消毒劑的種類、作用時間等。Malik等兩檢測5種不同的消毒劑對4種不同（tóng）材質地墊上汙染FCV的消毒效果，以1min、5min或10min對病毒滅活（huó）率$99%為有效。結果顯示,Metricide消毒（dú）劑（2.6%活性戊二醛）作用於所有材質地墊,10min內均能滅活至少99%的（de）FCV,是最有效的消毒劑。而其餘4種消（xiāo）毒劑均未能達到理想的消毒（dú）效果，具體見表3-10因此，應針對地墊的材質選擇適合的消毒劑。

«3-1消（xiāo）毒劑對不同材質（zhì）地墊上FCV的（de）消毒（dú）效果情況（kuàng）

不同材質地墊上（shàng）FCV的失活比例

碳（tàn）酸氫鈉+0.2%戊二醛）

106醫院環境物體表麵（miàn）清潔與消毒最佳實踐

（3）        定期徹底清洗地墊,使用最少產生氣溶膠及最少殘留的清（qīng）洗（xǐ）方（fāng）法。

有研究表明吸（xī）塵和（hé）擦洗或拖把濕式清（qīng）潔會使地墊中的微生物擴散到空氣中，病房中的地墊必須選擇適當的清潔方法，以預防（fáng）或減少微生物氣溶膠（jiāo）產生並擴散（sàn）到空氣中眥］o一般情（qíng）況下,吸（xī）塵器可安裝高效過濾器以盡可（kě）能減少微生（shēng）物（wù）的擴散，特別是在（zài）感染高危險區域清（qīng）潔地墊時口咻us。有些類型的地墊清潔劑，如果使用不當（dāng），會使（shǐ）細小的灰塵擴散到空氣中而（ér）刺激患者和工（gōng）作人員的呼吸道頁］。清潔設備（bèi）,特別是那些具有濕（shī）式清潔（jié）和抽吸功能的,會被嗜（shì）水性微生物（如銅綠假單胞菌）汙染,如果沒有正確維護,設備就（jiù）成為（wéi）這些微生物的儲存庫，大量的細（xì）菌就（jiù）會通過清潔（jié）的過（guò）程轉移到地墊上mn。因此，正確維護地墊清洗設備,並在使用的間隙讓（ràng）其保持幹燥非常重要。

吸塵和洗滌雖然可以暫時減少地墊上定植細菌的數量，但（dàn）是這些細菌群（qún）很快反彈並恢複到清潔前的水平,且細菌汙染（rǎn）程度會隨著區域流動人（rén）員活動頻率的增加而增加。Lanese等（děng）在關於地墊和硬質地板微生物定（dìng）植的一項比較研究中,讓工作人員每天使用美國產旋風式真空吸塵器（qì）（型號（hào）380）進行至少3遍的全樓層地墊清潔，每（měi）個月再進行一次地墊洗滌。整個清潔程序包（bāo）括深層真空吸（xī）塵，丙酮清洗，噴灑（sǎ）氨水和化學洗滌液（101V.G.vonSchrader,Racine,Wisconsin）徹底清洗。結果顯示，采自人員活動頻率最高的走廊的地墊樣本的（de）菌落計數高出其他地墊2〜5倍不等跑。

（4）        保持地墊幹燥以免真菌（jun1）生長，潮濕達72h不幹燥（zào）的地墊應更換。

地墊洗滌後必須保持幹燥，潮濕的地墊不僅容易孳生細菌、產生異味、增加病房周轉（zhuǎn）周期，此外，汙染（rǎn）的地墊如果受潮，還為革蘭（lán）陰性菌和真菌的繁殖和持（chí）續存在提供了理想的生長環境E刃（rèn）。研究表明地墊上（shàng）金黃（huáng）色（sè）葡萄球菌在高（gāo）濕環境下呈（chéng）數量級增（zēng）長隣］O因此潮濕的地墊最好在72h內移出。

（5）地墊一旦被血液或體液汙染，應移除、丟棄或更換。

此外，采用標準的清潔被血液和體液濺汙後的光滑（huá）表麵地板的（de）程序（xù）並使用化學消毒劑,及時清潔消毒與同樣被汙染的地墊，發現去汙效果不盡如人意。雖然絕（jué）大部分適用於公共場所的現代地墊能夠（gòu）耐受各種（zhǒng）液體化學消毒（dú）劑口⑶,然而地墊（diàn）被血液或其他潛在傳染性物質汙染時並不能完全被（bèi）清潔。因（yīn）此，高活動頻度的患者診療區域如果（guǒ）存在濺汙（wū）的高度危險性時，若選擇使用地墊（diàn）,一旦發（fā）生血液（yè）或（huò）體（tǐ）液的汙（wū）染事件,應移除、丟棄（qì）和更換地墊。

在過去的幾（jǐ）年裏（lǐ），一些地墊製造商嚐試使（shǐ）用能殺滅真（zhēn）菌和（或）殺滅細菌的化學清洗（xǐ）劑處（chù）理地墊。這些化學物質有助於減少地墊的細菌或真菌含量,使用後也不妨礙地墊常規的保養和維護。同時，由於OSHA也認為地墊直（zhí）接（jiē）接觸皮膚的概率很小，所以，建議使用地墊清潔劑或其他化學清潔產品（pǐn）清潔地墊口⑷。

第5節特定（dìng）病原體汙染（rǎn）的清潔與消（xiāo）瞬

艱難梭菌汙染（rǎn）環境表（biǎo）麵的清潔與消毒循證證據

CD是梭菌屬的一種專性厭氧菌,對氧十分敏感，很難（nán）分離培養。最早發現於1935年,但直到1977年發現本（běn）菌與臨（lín）床長期使用某些抗菌藥物（wù）（如氨節青黴素、頭抱黴素、紅黴素、克林黴素（sù）等）引（yǐn）起的（de）偽膜性腸炎有關才引（yǐn）起重視。

近年來CDADCClostridiumdifficileassociateddisease,艱難梭菌相關（guān）疾病）的發病率一直在上升，每年在美國有高達300萬的感染案例口⑷,1/3甚至更多的CDAD患者治療後在第一個月內出現複發。：1999〜2004年，美國CDAD死亡率增加4倍多口⑸，來（lái）自英國的數據表（biǎo）明將近（jìn）30%的60歲以上的患者（zhě）和超過41%的90
 歲以（yǐ）上患（huàn）者在（zài）感染後30d內死亡，顯著高（gāo）於以（yǐ）前的估計值口如。在（zài）美國（guó），估計每例CDAD需要額外支付醫療保健費用3600美元以上（shàng），每（měi）年因此投入的（de）醫院成本高（gāo）達32億美元口叭

CD通過細菌（jun1）芽胞攝入的方式傳播，芽胞不僅能在人體外長時（shí）間保持活性,而且也能抵抗大多（duō）數常見的殺菌劑。在（zài）小腸裏，該細菌會釋放毒素對腸表麵造成（chéng）破壞，從而造成嚴重性的腹痛和腹瀉。盡管（guǎn）適當的抗生素組（zǔ）合通常可以消除感染,但是殘餘的芽胞（bāo）依然（rán）存在,幾周或幾個月之後這種（zhǒng）細菌可再次感染人體。

CD與醫院環境

CD是最常見的（de）醫院感染病原體之一，受汙染（rǎn）的醫院環境和患者、醫（yī）務人員是（shì）主（zhǔ）要儲菌庫。CD芽胞從糞便中排出後，很容易汙染病室物體表麵和（hé）潔具,並可以在幹燥的表麵上存活5個月口閭。有報道稱在（zài）對醫院普通病房和ICU進行監測中,CDAD患者和無症狀攜帶者所住病房中CD檢出率為49%,普通患者所用房間檢出率為29%,其中地板和（hé）床單（dān）位汙染嚴重。被汙染的設施還包括窗台、馬桶、廁所、床單、呼叫按鈕、體（tǐ）重秤、血（xuè）壓計、電子體溫計、流量（liàng）控製裝置、靜脈（mò）導管和鼻飼管設備口（kǒu）閔。

氣溶膠可能在CD的傳（chuán）播中（zhōng）有一定的（de）作用。Roberts等人使用便攜（xié）式漩渦空氣采樣器對老年病房（fáng）和骨科病房進行空（kōng）氣采樣，結果發現在不同時段空（kōng）氣檢出CD為53-426CFU/m3o根據這個調查（chá）結果，研究人員提出如果空氣是一個汙（wū）染環境的因（yīn）素，那麽使用負壓隔離室及改善病房通（tōng）風係統可以減少（shǎo）CDAD的傳播琢。

消毒

目前還沒有專用消毒劑用於CD汙染的環境消毒，建議使用含氯消（xiāo）毒劑對那些經監測和（hé）流行病學提示有CD傳播可能的病區（qū）進行環境消毒。Barbut等（děng）研究人員對過氧化氫和次氯酸鈉（nà）的（de）消毒效果進行了比較口珀。試驗前後CD檢出率在使用過氧化（huà）氫消
 毒的房間分別為19%和2%,使用次氯酸鈉的房間消毒前後檢出率為24%和12%。在現場試驗表（biǎo）明,過氧化氫幹霧消毒（dú）係統消除（chú）CD芽胞的有效性顯著超（chāo）過0.5%次氯酸鈉溶液，可以作為（wéi）一個替代品用（yòng）於消毒CD感染患者房間。醫院常用的環境消毒（dú）劑，如季錢鹽（yán）類和其他表（biǎo）麵活性劑洗滌劑，是無法清除芽胞的，實際上還可能有助於芽胞的產生口勿。

除了化學消毒劑，研究人員正在努（nǔ）力尋（xún）找更好（hǎo）的方法（fǎ）,Nerandzic報道在醫院病房使用自動紫外（wài）線消毒器Tru-D消毒後CD減少了93%,該設備可有效地消毒那些消毒劑不易接觸的部位（wèi）（如床頭櫃底麵），消毒時（shí）間隻需要約45min,是完全自動化（huà）的係統並且便於攜帶，是一個（gè）有前（qián）途的環境消毒技術□旳。

醫院環境控製（zhì）

預防CD通過環境的傳播，關鍵是給患者提（tí）供清潔的環境和適當的患者隔離措施。使用有效的（de）清潔方法和必要的消毒（dú）措施,能清除表麵的細菌和芽胞。同時應該製定針對CD感染時病（bìng）區的清潔計劃、流程及其落實情況的督查表，清潔計劃必須包括定期清洗病房設施，如馬桶和洗澡設施的清洗方法。Apisamthanarak報道（dào）在ICU和骨髓移植病房，持續采取環境控製策略12個（gè）月（yuè），觀察期間（jiān）在使用抗菌藥（yào）物政策並沒有變化的情況下CDAD發生減少50%呦。

對CDAD患者迅速識別並采取必不可少的隔離措施，可以減少環（huán）境與腹瀉相關的生物負荷。其中一個（gè）措施是讓護士對CD毒素進行測試以縮短CDAD檢出時間。隻要有可能（néng）,對（duì）已知或懷疑CDAD患者（zhě），應安排在單間，以防（fáng）止傳染。如（rú）果無法（fǎ）提供單間，有（yǒu）相同感（gǎn）染的患者也可以放在同一間房。如（rú）有（yǒu）可能,建議在電子（zǐ）病曆插（chā）入隔離患（huàn）者代碼（mǎ），以防止（zhǐ）將可疑或確認CDAD患者與（yǔ）普通患者安（ān）置（zhì）在同一個房間。

其他的隔離措施包括使用必要的防護用品（pǐn），如手套、圍裙和隔（gé）離衣。使（shǐ）用手套可以有效防止在接（jiē）觸患者時CDAD傳播,注（zhù）意在
 脫去手套後應該用肥皂和水洗手。雖然隔離衣的使用（yòng）在CDAD患者常規護理的作用（yòng）還沒有得到充分的研究，一般認為這是一個可行的預防措施，因為它可以防止衣物（wù）被汙染，因此在CDAD患者的護理過程中可（kě）以使用（yòng）隔（gé）離衣。

感染風險的評估

臨（lín）床與感染控（kòng）製（zhì）團隊（duì）必須能夠進行風險評估（gū）,如果風險評估（gū）是高風險,那麽需要隔離將會受到影響的患者，並考慮限製接收新患者。如果是在（zài）社區的患者，可（kě）能有必要與社區（qū）全科醫生進行討論,將患者轉移到醫院。

在發生暴發案例時，CD腹瀉病例的（de）數量可能超過隔離所需要的單間或床位，當發（fā）生這種情況時，臨床與感染控製小組應進行進一步的風（fēng）險評估，考慮哪（nǎ）些患者可以按需要排隊隔離和（hé）治療。應該指出，患者並不需要（yào）一直隔離,特（tè）別是無症狀的患者（理想情況下隻需要隔離48h）。醫（yī）院應當提供感染控製的基本條件：①手衛生所需的（de）肥皂（zào）和熱水（提（tí）供肥皂、潤膚劑和軟紙巾）；②處（chù）理體液時戴一次性手套和圍裙,使用後（hòu）清洗;③患者的設備及時清潔;④提供處理地板（bǎn）上的腹瀉物所用洗滌（dí）劑和水，並盡（jìn）量使用一次性抹布或拖把;⑤應及時清潔患者腹（fù）瀉在床上的汙（wū）染（rǎn）物品，用（yòng）塑料（liào）袋包裝（zhuāng）被汙染的布類，並（bìng）將其發送到（dào）洗衣房。臨床人員需要不斷與感染控製小組進（jìn）行有效的溝（gōu）通，遵守感染的預（yù）防和（hé）控製措施嗨。

諾如病毒汙染環境表麵的清潔與消毒循證證據

諾如病毒（norovirus）是一個單股正鏈無包膜RNA病毒。1968年在美國俄（é）亥俄州諾（nuò）瓦克地區的一所學（xué）校中暴發的（de）一起流行性腹瀉的患者糞便中發現的是首個被確認為引（yǐn）起人類急性胃腸炎的病毒，是造成胃腸炎流行（háng）的首要原因，也是（shì）兒童和成人散發性
 胃腸炎的重要原因。諾如病毒屬於杯狀病毒科，是非細菌性（xìng）胃腸炎的重要病原體。諾（nuò）如病毒對各種（zhǒng）理化因子（zǐ）有較強的抵抗力,pH值=2.7環境中暴（bào）露3h,或者4°C、20%乙醍處理18h,或者60°C孵育30min,仍具有感染性。

環境表麵清潔與消毒

有（yǒu）關頻繁接觸表麵的清潔與消（xiāo）毒，以（yǐ）預防諾如病（bìng）毒感染的證據不（bú）足。一個係統綜述口旳及多項描述（shù）性研究垃"旳明確指出（chū），需（xū）要對高頻接觸的環（huán）境（jìng）物表和設備實施常規（guī）的清潔和消毒。高頻接觸的環境物（wù）表如坐便器、衛生（shēng）間、水龍頭、扶手、電話、門把（bǎ）手（shǒu）、計算機、廚房備菜物表。采用EPA注冊（cè）的醫（yī）用產品，清潔和消毒不同患者公用的設（shè）備,參（cān）照產品使（shǐ）用說明書使用計量與作（zuò）用時（shí）間，所用的產品注明對諾如病毒有效。

Dalling—項研究明確指出□旳（dì），對頻繁接觸表麵需要常規清潔與（yǔ）消毒，並支持一旦（dàn）暴發終止,采用蒸（zhēng）汽對地墊進行清潔。該項研究中也發（fā）現,汙染在地墊中的病毒，即使在采用（yòng）常規幹式吸塵處理，病毒的活力最少保持12do一項關於諾如病毒醫（yī）院感染暴發處置的研究同樣支持對平整的地麵進行常規清潔與消毒，特別應關（guān）注對（duì）嘔（ǒu）吐或排泄物（wù）質的清潔。避免在病房使用裝飾家具和小塊地墊或地墊，因為（wéi）這些物品不易清潔與消毒C12M27]O不然，應立即采用有（yǒu）效的清潔劑清除裝飾（shì）上的嘔吐物或排泄物。對（duì）頻（pín）繁（fán）接（jiē）觸區域的消（xiāo）毒是否具有遏製暴發的作用，缺乏（fá）宜接（jiē）證據。

諾（nuò）如（rú）病毒胃腸炎暴發期間，支持強化清潔的證據的質（zhì）量非常低，有幾項研究描述了（le）環境清（qīng）潔程序的促進作用，他們在（zài）諾如病毒胃腸炎暴發期間，增（zēng）加對患者診療（liáo）區域和高頻接觸物（wù）表清潔（jié）與消毒次數，每（měi）日1〜2次清（qīng）潔頻繁接觸表麵（miàn），但浴室清潔與消毒頻（pín）次相對增加（如每小時、每班次,或每日3次），並維持清潔幹，圖[127,130-132]

I                        O

在諾如病毒胃腸炎暴發（fā）期間，清潔患者診療區域應（yīng）穿戴PPE
 （personalprotectiveequipment,個人防護用品），應首先（xiān）清潔非感染（rǎn）患者的病房，然後再去清（qīng）潔有症狀患者居住的病房口⑷。清潔和消毒工作從諾如病毒汙染較低區域（yù）開始（如茶幾、櫃台麵），再清潔消毒汙染較重的區域（如（rú）衛生間、浴室物品（pǐn））。當重新配製一桶清洗（xǐ）液（yè），或清潔大麵（miàn）積的嘔吐物或排泄物時，應（yīng）更換拖把頭。Cheng和Simon進行的兩項研究描述了其他（tā）有（yǒu）關最大限度減少（shǎo）環境汙染的措施山“珀，包括標記患者便盆與擴大清潔範圍，緊鄰（lín）患者區域強化清潔，包括附近安裝（zhuāng）的設備與儀器。在另一項研究中,拖把頭每使用3個病房要更換口勿。但該文獻無（wú）法甄別，在諾如病（bìng）毒胃腸炎暴發期間，強（qiáng）化清潔（jié）與暴發的強度或持續時間是否有關聯。

患者用品及織物的清潔與消毒

諾（nuò）如病毒（dú）胃腸炎隔離患者接觸護理物品和織物,在患者（zhě）出院或轉移後考慮丟（diū）棄。醫院應最大限度（dù）限製進入（rù）接觸隔離區域（yù）的一次性用品。支持（chí）清潔患者設備（bèi）或用品，可減（jiǎn）少諾（nuò）如病毒（dú）感染的證據質量非常低。3個描述性（xìng）研究提示,患者設備或用品使用後應清潔與消毒，可丟棄的患者診療用品，待患（huàn）者出院後丟棄沏，曲叫

暴（bào）發期間（jiān），隔簾有可見汙染，患者出院或轉移時應更換。Dalling的係統綜述以及3項描述性研究建議，發現患者（zhě）隔簾有明顯汙染要（yào）更換，或在該患（huàn）者出院時更換M-127W」叭Yoda等口通的描述性研究建議（yì）,汙染的患（huàn）者設（shè）備外套采用蒸汽清潔,不然這件用品（pǐn）可以丟棄。其他2項研究強調，小心翼翼地處置汙染的患者衣被等，不得（dé）抖動，以免病毒顆粒播散加阿。將袋架推至床邊或使用熱熔型（xíng）的有蓋大藍襯（chèn）袋收集患者衣被等織物，以減少人（rén）員自身（shēn）汙染。

清潔劑（jì）與消毒劑

諾如病毒可以經手播散，有研究（jiū）證實，汙染的手不經意地連續汙染了7處幹淨的表麵口旳，現場實驗證實，肥皂與流水洗手
 1min,再（zài）衝洗20s,用一次性手巾擦（cā）幹，RT-PCR（reversetranscriotion-polymerasechainreaction,逆轉錄一聚（jù）合酶鏈反應）技（jì）術（shù）證（zhèng）實，該程序完全可以清潔被含有諾如病毒的糞便物質汙染（rǎn）的手時。

目前無法證明乙（yǐ）醇和季錢鹽類產品殺滅諾如（rú）病毒的有效性，而次氯酸鹽（1000mg/L）和含酸類消毒劑對殺滅該病（bìng）毒非常有（yǒu）效。有關諾如（rú）病毒（dú）汙染的環境處理，推薦始（shǐ）終保持環境清潔，消毒的重點在廁所，即使沒有明顯汙染，當傳播仍在發展時，應采用含氯消毒劑。CDC與環（huán）境（jìng）保護局推（tuī）薦用於諾如病毒消毒的含氯消毒劑濃度為1000-5000mg/L。專家推薦對高頻接觸區域增加消毒頻次,每個班次和每24h消毒病房環境1次。衛生用具應將有感染者與（yǔ）非感染者分開使用，患（huàn）者病房使用過（guò），最好留在該患者病房,在患者出院後丟棄。凡清潔（jié）被嘔吐和（或）腹瀉物質汙染的病房（fáng）地麵（miàn），消毒劑與拖把頭必須更換口閭。

大部分研究描述（shù）使用（yòng）消毒劑清潔醫院環境的好（hǎo）處。而事實上這（zhè）隻是應對暴發的一部分。有關環境清潔控製HAI的證據，尚有一（yī）些問題需要澄清。首先（xiān），比較HAI暴發事件,常規清（qīng）潔存在數量、品質（zhì）和方法之間（jiān）的不同;第二，充分表明了使用消毒劑的好處，沒有涉及隻是使用肥皂和水的（de）作用。醫院在建立最佳清潔技術（shù）規範前，這些問題都應采用循證證據的措施。另外，尚未建立科學的環境清潔（jié）模型，即不（bú）同的清潔方法下，患者的感染危險、損傷程度以及所暴露的（de）臨床區（qū）域的區別（bié）。目前，大多數醫院都有各自的環境清潔政策與（yǔ）製度，但很（hěn）少有以循證醫學（xué）為依據的內容。如何清潔醫院環境，為患者提供更安全的環境，以及不隻是當發生感染（rǎn）暴發才考（kǎo）慮環境問題,這些都是需要迫切解決的問題。應把醫院環境（jìng）衛生作為一門循證醫（yī）學為基礎的（de）學科，來建立醫院環境清潔技術與程序，並應用到實踐中。鑒於環境清潔在控製HAI中的重要性，應（yīng）堅（jiān）持現有的清（qīng）潔實踐，以積累更多的證據□呦。

阮毒體汙染環境表麵的清潔與消毒循證證據（jù）

人類阮毒（dú）體病包括CJD（Creutzfeldt-Jacobdisease,克雅病）、GSS（Gerstmann-Strausslei^Scheinker,格斯特曼病）、致死性家族性失眠症和庫魯病。CJD也被稱為“人的海綿狀腦病”，它是（shì）一種罕見的、致命（mìng）的、以進（jìn）行性腦功能障礙為主要表現（xiàn）的人類退化性疾病。CJD分為四型：散發型、家族型、醫源型和變異型。

航（háng）毒體病病原因子是（shì）一種無核酸（suān）的PrPc（proteinaceousinfectiousparticle,蛋白性感染顆粒）稱之為航毒（dú）體。正常機體內（nèi）存在的PrPc在某種目前尚（shàng）不清楚機製作用下產生轉化，從a螺旋的構象轉化成B折疊的構象,隨著立體構象的改變,其化學性質也發生改變（biàn），稱為PrPres或（huò）PrPsc。在各種哺乳動物多種的組織和體液中（zhōng）可以找到航毒體（tǐ），包括血液、唾（tuò）液、鼻腔黏液口（kǒu）©0

在動物實驗中，航毒體通過外周或眼睛進（jìn）入，感染通過淋巴係統（24h內就可以在脾髒（zāng）和（hé）淋巴結（jié）中檢出口⑴）向中樞神經係統擴散。中樞神經係統的組（zǔ）織（如腦和脊髓）、眼睛是肮毒體（tǐ）積累最多的器官（guān）。與其他傳染病不同的是，人（rén）類的廄毒體疾病並不通過常見的途徑（jìng）（接觸傳播、飛沫傳播和空氣傳播）進行傳播，可以證實的傳播途徑主要有眼角膜移植、人生長激素治療和腦部手術。

環境汙染的清潔與消毒

焚燒是（shì）消除航毒體汙（wū）染的最有效方（fāng）法,1ooo°c的燃（rán）燒可徹底破壞航毒體的傳染性,6009則可以降低其傳（chuán）染性（xìng）。但對於醫（yī）院環境，焚燒顯然不是一（yī）個切（qiē）實可行的（de）方案。次氯酸鈉和氫氧化鈉（nà）是目前減（jiǎn）少航毒體傳染性的最有效的化學（xué）消毒劑。稀釋濃度為（wéi）6.25%的次（cì）氯酸鈉在45min內清除航毒（dú）體可超過（guò）99%,而12.5%的（de）濃度30min則可以消（xiāo）滅航毒體,注（zhù）意處理時要保持濕潤，確保有效氯保持在所需濃度（dù）。ACDP（AdvisoryCommitteeon
 DangerousPathogens,危險病原體建議委員會）建議（yì）使用20000mg/L的次氯酸鈉進行（háng）lh的浸潤作為汙染環境（jìng）消毒（dú）的方法。次氯酸鈉（nà）的（de）缺點是對大多數金屬和織物有嚴重的腐蝕性,此外次氯酸鈉對呼吸道有刺激性,在大劑量使用於物體表麵（miàn）消毒時,可引發呼（hū）吸道（dào）症狀;此外（wài），約80%的有（yǒu）效成分（即氯）在1h內蒸發，因此有效（xiào）濃度很（hěn）難控（kòng）製。

第二個選擇是（shì）氫氧化鈉,與次氯酸鈉相比,氫氧化鈉對金屬和織物沒有這麽強的腐蝕性，對呼吸道的刺激也比較輕。APIC（AssociationforProfessionalsinInfectionControlandEpidemiology,感染控（kòng）製和流行（háng）病專家協（xié）會）的建議濃度為lmol/L,消毒15min,美國神經病學協會（huì）則建議消毒60min。大量的研究表明並不是所（suǒ）有（yǒu）的程序都能滅活航毒體，各類消（xiāo）毒滅菌方法對航毒體的殺滅能力見表3-2聞。

表3-2化（huà）學消毒劑對肮毒體的消毒效果

消毒劑

50%酒精（jīng）

1.0mol/L氨

50mg/L二氧（yǎng）化氯

3.7%甲醛

5%戊（wù）二醛

1.0mol/L鹽酸

3%過氧化氫

2%碘

過氧（yǎng）乙酸

0.6%苯酚/酚醛合劑

0.1%〜0.8%高鉉酸（suān）鉀

5%脫氧膽酸鈉

0.5%〜5%十二烷基硫酸鈉

操作準則

基（jī）於流行病學、傳染病學，以及清潔（jié）和滅（miè）活等（děng）方（fāng）麵的（de）研究結果,對已知或疑似CJD患者汙染的環境要求（qiú）執行如下操作準則兩:

（1）         被高風險（xiǎn）的組織（如在實驗（yàn）室的接觸與清理克雅病感染者的大腦組織）汙染（rǎn）環境表麵時應當場用1:10稀釋的次氯酸鈉消毒。為了盡量減少對環境的汙染，工作表麵上可（kě）使用一次性（xìng）覆蓋（gài）物。

（2）        被高（gāo）風險的組織汙染（rǎn）的低度危險設備應清洗，然後（hòu）根據材料兼（jiān）容性用1：10稀釋的消毒次氯酸鈉或1mol/L氫氧化鈉消毒，所（suǒ）有受汙染的（de）表麵必（bì）須暴露於消毒劑。

（3）         被低風險（xiǎn）的組織汙染的環境表麵隻需（xū）要標準的消毒（建（jiàn）議使（shǐ）用（yòng）OSHA推薦的用於血液汙染表麵消毒（dú）所使用消毒劑）。

（4）         無風險的組織與汙染（rǎn）的環境表麵隻需要標準的消（xiāo）毒（使用消毒劑由OSHA淨化血液汙染的建議，如5.25%的氫氧化鈉,1：10到1：100稀（xī）釋次（cì）氯酸鈉（nà））。為了盡量減少對環境的汙染，工作麵上可使用一次性覆蓋物（wù）。

小結

本章主要以美國（guó）CDC2003年發布的《醫療衛生機構環境感染控製指南（nán）》為基礎（chǔ），收（shōu）集近五年新發布的指南,如《醫療機構消毒和滅菌指南（2008年版）X2011年（nián）《醫療機構諾如病毒暴（bào）發感染控製指南》中與（yǔ）環境感染控製有關的重（chóng）要建議，結合近年來最新環（huán）境物體（tǐ）表麵清潔、消毒（dú）與醫院感染控（kòng）製相關研究成果進行循（xún）證。

以循證為（wéi）基礎，詳細闡述了醫院各類環境（jìng）物體表麵相關的感染控（kòng）製措施，收集的循證證（zhèng）據涉及五個方麵：①病區環境表麵（miàn）的
 清潔與消毒;②患者診療表麵的清潔與消毒;③血液、體液噴（pēn）濺汙染環境表麵的清潔與（yǔ）消毒;④織物類（lèi）及（jí）床單位的清潔與消毒;⑤特定病原體（艱難梭菌、諾如病毒、航毒體）汙染的清潔與消毒。

總之，醫院環境物（wù）體表麵的清潔、消毒應以循證為基礎，采納有效性經過嚴密的科學研究設計的實驗和（或）臨床調查（chá）研（yán）究證實有效（xiào）的措施，摒棄（qì）那些無科學依據的措（cuò）施。

Summary

ThethirdchapterisbasedonU.S.CDCuGuidelinesforEnvironmentalInfectionControlinHealth-CareFacilities".Thenwecollectedandintegratedimportantrecommendationsfromtherecentguidelinesabouthospitalenvironmentalinfectioncontrolduringthepastfiveyears,suchaswGuidelineforDisinfectionandSterilizationinHealthcareFacilities,2008”and"GuidelineforthePreventionandControlofNorovirusGastroenteritisOutbreaksinHealthcareSettings^.Evidencesarebasedontherecentresearchesonenvironmentalsurfacecleaning,disinfectionandhospitalinfectioncontrol.

Detaileddescriptiono£variousinfectioncontrolmeasuresabouthospitalenvironmentalsurfacesareevidance-based.Theevidencesrelatetofiveareas:

Cleaninganddisinfectingstrategiesforenvironmentalsurfacesinpatient-careareas・

Cleaninganddisinfectingstrategiesforpatient-caresurfaces.

Cleaninganddisinfectingstrategiesforspillsofbloodandbodysubstances・

118醫院環境甥體表麵清潔（jié）與消毒最佳實踐

Processingstrategiesforfabricclassesandbedunit.

Cleaninganddisinfectingstrategiesforenvironmentalsurfacescontaminatedbyspecialpathogens(e.g.Clostridiumdifficile,norovirus,prion).

Inaconclusion,environmentalsurfacecleaninganddisinfectinginHealth-CareFacilitiesshouldbeevidence-based?andadopttheeffectivemeasuresconfirmedbyrigorousscientificresearches,experimentsand(or)clinicalinvestigations.Abandonthosemeasureswithoutscientificevidence.

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第4章

中國感染預防與控製實踐

我國醫院感染控製工作起步較晚，但近（jìn）幾年發展（zhǎn）迅速，學習與借鑒先進國家的一些感染控製理念與技術，又陸續發布了一些相關的技術指南，但是國內（nèi）尚（shàng）未出台專門針對醫院環境感染（rǎn）控製的指南。中國的醫院都有各自的醫院環境感染控製製（zhì）度及操作規程，但（dàn）在實際操作中，以循證為依據（jù）的措施與程（chéng）序（xù）、環境清潔管理製度執行的依從（cóng）性較差，涉及環境（jìng）感（gǎn）染控製的研究（jiū）較少。本章概述了我國醫院環境表麵感染控製的現狀，結合中國國情提出了（le）環境感染控製（zhì）的15條關鍵措施。

第1節（jiē）正在很好實施的循證措施

相關法律法規（guī）與（yǔ）技（jì）術規範

中（zhōng）國醫院感染控製工作雖然起步較晚，但近十年來發展迅速,尤其是（shì）在國家層麵的法製建設，以及國務院衛生行政部門頒布的各類衛生標準及技術規範。這些（xiē）法律法規與（yǔ）技術規範，是中國醫院（yuàn）感染控製工作的法律依據，同（tóng）時也是廣大（dà）專業人員（yuán）最基本的技術基礎。這種現象無論是在發達國家，還是（shì）在發展中（zhōng）國家都非常（cháng）少見。這也是具有中國特色的醫（yī）院感染管理。

2004年8月28日，中華人民共和國主席令第17號，頒布《中華人民共和國傳染（rǎn）病防治法》切。該（gāi）法第二十一條明確指（zhǐ）出：“醫療機構必須嚴格執行國務院衛生行政部門規（guī）定的管理（lǐ）製度（dù）、操（cāo）作規範，防止傳染病的（de）醫源性感染和醫院感染”。同時還要求：“醫療機構應當確定專門（mén）的部門或（huò）者人員，承擔醫療活（huó）動中與醫院感

136醫院環境物體表麵清潔與消毒最隹實踐

染有關的（de）危險因（yīn）素監測、安全防護、消毒、隔離和醫療廢物處置工作”。2002年（nián）,中華（huá）人民共和國衛生（shēng）部令第27號，頒布《消毒管理（lǐ）辦法》⑵。該管理（lǐ）辦（bàn）法的第二章第四條規定：“醫療衛生機構應當建立（lì）消毒管理組織，製定消毒管理製度，執行國家有關規範、標準和規定，定期開展消毒與滅菌（jun1）效果檢測工作”。第八條明確規定（dìng）:“醫療衛生機構的環境、物品應當符合國家有關規（guī）範、標準和規定”。2006年,中華人民共和國衛生部令第48號,頒布的《醫院感染管理辦法（fǎ）》⑷，不僅是大幅度修改了原2000年11月（yuè）30日頒布的（de）《醫院感染管理規範（試行）》,更重要的是其文本規格由“規範”上升為“辦（bàn）法”,充分體（tǐ）現了國（guó）務院衛生行政部門對醫院感染管理（lǐ）工作的重視程（chéng）度。

早（zǎo）在20世紀90年代（dài），國家（jiā）技術（shù）監督局、中華人民共和國（guó）衛生部就頒（bān）布了中華人民共和國國家標準一GB15982—1995《醫院消毒衛生標準》⑷。該國家標（biāo）準根據醫（yī）療（liáo）機（jī）構（gòu）內部（bù）科室診療特點,將醫院環境劃分為四個區域,並（bìng）規定（dìng）各（gè）個環境表麵允許細菌汙染值（CFU/cmD的最高上限。暫且不論這個（gè）細菌汙染值製定的（de）循證證據級別，但這在當時的國際（jì）醫（yī）院感染界也是（shì）一項開（kāi）創性的工（gōng）作。更重要的（de）是，該標準為推（tuī）動剛起步的中國醫院感染管理工作發揮了極（jí）大的作用。因為在（zài）中國這樣一個地域遼闊，各地的醫療機構水準相（xiàng）差甚（shèn）遠（yuǎn），而人們又習慣於國家（jiā）法規、行政命令的國度,這（zhè）些標準的（de）效力是可想而知（zhī）的（de）。

2002年，國家衛生部頒布（bù）了《消毒技術（shù）規範（2002年版）》囚，其中第（dì）三部分“醫療衛（wèi）生（shēng）機（jī）構消毒技術規範”為醫（yī）院開展人（rén）體、器械、環境與物品的清潔、消毒（dú）與滅（miè）菌（jun1），以及效果監測等提供了全麵（miàn）而具（jù）體的操作流程與（yǔ）技術規範。是中國近（jìn）年（nián）來曆次重大傳染病疫情，如SARS、流（liú）感等暴發處置的最權（quán）威的消毒（dú）技術範本。在“醫療衛生機構消毒（dú）技術規範”中（zhōng）的17個章節中，有包括消毒與滅菌（jun1）方法、一般診療用品的消（xiāo）毒（dú）、餐具和衛生潔具的（de）消（xiāo）毒、物體和環境表麵消毒（dú）、檢驗相關物品的消毒（dú）、口腔診療（liáo）器具與環境的消毒與滅菌、織物的消毒、屍（shī）體及其（qí）相關（guān）環境的消毒，以及消毒與滅菌效果
 考核等9個章節涉及醫院環境和物品表麵的清潔與（yǔ）消毒技術。

最近，國家衛生部頒布了一係列（liè）的行業標準，如WS/T311-2009《醫院隔離技術規範》⑷要求醫院對收治傳染病（bìng）患者的環境進行分區,即清潔區、潛在汙染區和汙染區，並提出各區的管理要（yào）求O同時在建築技術上要求設立醫（yī）患雙通道、緩衝間。對多重耐藥患者（zhě）使用的設（shè）備，使用後應清潔消毒，或專人專用;環境（jìng）物體表（biǎo）麵每天定期擦（cā）拭消毒，並對擦拭用抹布要求使用後消毒處理。WS310.1-200M醫院消毒供應室第1部分：管理規範》要求（qiú）工作區域劃分⑵，不同區域要（yào）設（shè）立緩衝間，人流、物流不交（jiāo）叉，不逆流,最大限度降低環境汙染帶（dài）來的危害。2008年頒布的國家（jiā）職業衛生標準岡.GBZ/T213—2008《血源（yuán）性病原體（tǐ）職業接觸防護導則》有關清潔衛生部分規定，任何設備、環境或工作（zuò）台麵被（bèi）血（xuè）液或其他潛在傳染物質汙染後，應（yīng）立即清（qīng）潔和消毒。每天工作結束後應對環境與物（wù）表進行清潔和消毒（dú）。在處理被血源（yuán）性病原體汙染的衣服時，應（yīng）盡量少抖動。相關人員上崗應接受職業衛（wèi）生培訓等。

管理與監督

目前（qián）,中國醫療機構的醫院感染工作（zuò）存在多重管理現象,涉及（jí）管理的相（xiàng）關政府衛生行政部門有醫政、疾（jí）病控製與衛生監督處等;業務監測（cè）與質量監督部門涉及所在（zài）地的各級疾病預防（fáng）控製（zhì）中心、衛生監督所等;另外，各地各級的醫院感染質量管理中心負（fù）責醫院感染（rǎn）相關（guān）的感染監測以及質量檢查。每年各級衛生行政部門還組織各類涉及有關（guān）醫（yī）院（yuàn）感染的綜合或單項檢查。有時一家醫院全年接受各類醫院感染管理檢（jiǎn）查多達20餘次。

《中（zhōng）華人（rén）民共和國傳染病防治法》E第二十一條規定：“疾病預（yù）防控製機構（gòu）應（yīng）當指定專門人員負責對醫療機構內傳染（rǎn）病預防工（gōng）作進行指導（dǎo）、考核，開展流（liú）行（háng）病學調查《消（xiāo）毒管理辦法》⑵第六章罰則規定了醫療機構違反該（gāi）管理辦法中的相關條款,包括（kuò）醫療
 衛生機構的環境、物品不符合國家有關（guān）規範、標準和規定的，由縣級以上地方衛生行政（zhèng）部門責令限期改正，視情節處以罰款。2001年，衛生部疾病控製司發布了《全國疾（jí）病（bìng）預（yù）防控製工作（zuò）規範》凹,規範了各（gè）級疾病預防控製部門開展醫療機構（gòu）消毒質量（liàng）監測工作，從監測的目的、內容、頻度和數量、職責分工、結果與評價（jià）等5個方麵（miàn）作了具體說明。

各級疾病預防控製、衛生監督（dū）部門通常每年不少於一次對轄區內的各級各類醫（yī）療衛（wèi）生機構的消毒隔離質量進行監測、監督。疾病預防控製人員依據《全國疾病預防控製工作規範（fàn）》凹，根據（jù）醫療機構的規模實施監測采樣（yàng），內容涉及包括環境物表在內的各類消毒與滅菌質量的微生物采樣或現場監測。但（dàn）需要提出的是，疾病預防控製部門對醫院環境物體表麵（miàn）的采樣是在環境表麵（miàn）消毒後、醫療活（huó）動實施前的采樣，因此（cǐ），實際上是考核了醫（yī）院實施表麵消毒效（xiào）果，而非真正意義的表麵汙染現狀的（de）反映（yìng）。衛生監督（dū）部門則對醫療機構的國家法（fǎ）律法規等執行情況以及監測結果是否符（fú）合國家衛生標準等進行執法檢查，有時（shí）一（yī）些醫院的環境物（wù）表隻是超過幾個指標（biāo）(CFU/cn?或CFU/m3),衛生監督部門就（jiù）會以此開具（jù）處罰單，或下達整改通知書。為此,被處罰的醫療單位往往不甚（shèn）信服。

中國醫院環境感染控製的循證依據

環境汙染與HAI相關性的研（yán）究

盡管中國醫院感染控製以循證為依據的研究較少，涉及環境感染控製（zhì）的研究更少，但通過中國知識資源（yuán）總庫——CNKI係列數據庫(http：//www.cnki.net)的檢索，還是能檢索到一些有關（guān）醫院環境感染控製方麵的質量尚可的文獻。這也說明中國醫院（yuàn）感（gǎn）染界中不乏關注醫院環境感染控製的學者。

吳泰順等采用分層隨機抽樣的方法抽取3家醫院的內外科等5個病（bìng）區，每個病區再抽取2個病房，收集包（bāo）括床頭櫃、床單、水龍頭、門把手、辦公桌、病例夾與空氣等環境物表，以及醫務人員手的（de）樣本。每月2次，連續5個月。環境采樣的同時從醫院檢驗科收集分離（lí）來自住院患者的大腸杆菌(E.coli)。對環境（jìng）與患者分離到的大腸杆菌進行耐藥率、耐藥譜、RAPD(randomamplifiedpolymorphicDNA,隨機擴增多態性DNA)分析，結果顯示（shì），來自外科病區的感染（rǎn）者與環境株均（jun1）屬於（yú）E型，且環境株先於感染者分離獲得［問。作（zuò）者認為，外科病區感染者的大腸杆菌主要來源於環境。

最近,有多起ICU鮑（bào）曼不（bú）動杆（gǎn）菌流行的報道⑴-⑶，2008年7〜12月間,發生在安（ān）徽省（shěng）銅陵市某院的ICU耐碳青黴烯類鮑曼不動杆菌的暴（bào）發,23名患者感染。環（huán）境汙染調查共采集標本86份，結果分別在ICU醫務人員（yuán）手、床架（jià）表麵（miàn）、床頭櫃、呼吸機按鈕及管道、門把手、氧氣濕化瓶、監護儀（yí）按鍵、電腦鍵盤和鼠標、聽診器、電話機和室內空氣等54處(62.8%)檢出該菌（jun1）。經腸（cháng）杆菌屬基因保守重複序（xù）列PCR技術分析,23例感（gǎn）染者的分離（lí）株（zhū）與10株(1&50%)環境（jìng）分（fèn）離株為同一克隆株阿。2010年10月，發生在（zài）黃石市某院ICU的泛耐藥鮑曼不動杆菌暴（bào）發，患者罹患率達2&00%,經調查（chá）臨床分離株與環境分離株（zhū）的耐藥譜相似。作者認為,環境汙染是導致本次ICU泛耐藥鮑曼（màn）不動杆菌暴發的主要原因。環境清潔消毒能夠（gòu）控製鮑曼不動杆菌的暴發流行［⑵。浙江武義某院ICU的泛耐藥鮑曼不動杆菌（jun1）暴（bào）發，患者罹患率為54.00%,經查感染來源於ICU汙染環境。通過（guò）采取關（guān）閉病房、環境清（qīng）潔消毒（dú）與強化手（shǒu）衛生等綜合幹預措施終止暴發。

一（yī）項（xiàng）有關汙染的環境導致患者的感染危險（xiǎn）因素增加的研究顯示（shì）,MRSA感染者與非感染者的病房環境中,MRSA的檢出率（lǜ）分別為71.40%和（hé）33.30%(P<0.01),MRSA感染患者病房的環（huán）境汙染程度明顯高於非（fēi）感染者的病房（fáng）。貴州貴陽市（shì）某院兒科病區（qū），實施呼（hū）吸係（xì）統疾病患兒與消化係（xì）統疾病分設病房,患兒（ér）分（fèn）類管
 理後，胃腸道感（gǎn）染的發（fā）生率（lǜ）由兩類患兒混住的（de）3.61%,下降至0.38%(Fisher確切檢驗：P=0.000)［閔。

不同的環境清潔方式方法對環境表麵細菌汙染的清除（chú）具有顯著影響，王曉鍾等的研究設計［如，規定（dìng）了傳（chuán）統組的衛生潔具（jù）為：拖把頭不（bú）可拆（chāi）卸，1把/3間，不消毒;抹布1〜2塊/3間，消（xiāo）毒無規律;環境（jìng）消毒（dú）劑使用無規律。改進組的拖把可拆卸,2把/間，高溫消（xiāo）毒;抹布（bù）1塊/間，定期消毒;環境（jìng）消毒劑使用嚴格。兩種環（huán）境清潔方式比較顯示，傳統組地麵、桌麵（miàn）、衛生（shēng）間設備、病房門把手和醫護工作室表麵平均細菌(CFU/cn?)下降值僅為1〜4；而改進組的下降值達10〜18(t=5.7,PV0.01)。環境清潔方式改（gǎi）進組的環境表麵微生物清（qīng）除效率明顯優於傳統組。但有趣的是，該研究還發現,引發醫院感染的主要（yào）微生物種類在兩個組（zǔ）之間沒有差異，仍以革蘭陰性菌占（zhàn）多（duō）數（shù）;合（hé）理使用消毒劑並未使各種致病菌（jun1）與條（tiáo）件致病菌（jun1）的分布（bù）發生明顯變化。

對於進入醫院感染管理的重點部門，如進入ICU等科室是否需要穿（chuān）鞋套爭論已久。最近，賈建俠等采取（qǔ）連續10d觀察，進入（rù）外（wài）科ICU穿鞋套與否，對ICU的環境衛生學（xué）的影響進行前瞻性研究，結果顯示，空氣細菌汙（wū）染情況及空氣細菌監測合格率,兩組間差異具有統計學（xué）意義(P<0.05),穿鞋套（tào）組比不穿鞋套組細（xì）菌菌落總數反而高，監測合格率低於不（bú）穿鞋套組。物體表麵細菌菌落數在上午的（de）觀察（chá）時段中,兩（liǎng）組的差異具有統（tǒng）計學意（yì）義（yì）(PV0.05)；穿鞋套組比不穿鞋套組細（xì）菌菌落總數反而（ér）增高;但監測合格率，兩組之間差異無統計學意義(P>0.05)。結果顯示，穿一次性鞋（xié）套與否對於同期的醫院感染發（fā）生未產生影響，穿鞋套組的醫（yī）院感染發病率為21.50%,而不穿鞋套組為17.10%,兩者差異無統計學意義(P〉0.05)作者認為（wéi），使用一次（cì）性鞋套與否對改善外科ICU環（huán）境（jìng）質量（liàng）和控製醫院感染無實際意義。要控製ICU的醫院（yuàn）感（gǎn）染，應重點加（jiā）強手衛生，嚴格無菌操作，盡量縮（suō）短插管時間等。

有關醫（yī）院內病原微生物環境存活時間的研究相對較少,莊寶玲
 等閃（shǎn）采用偶然分枝杆菌對各種物理（lǐ）因素的（de）抗力以及在不同環（huán）境存活時間的研究表明，偶然分枝杆菌對溫（wēn）度、壓力的抵抗力，60°C120min仍能存活，需135min滅活,80°C60min滅活,100°C5min滅活。壓力蒸（zhēng）汽滅菌(6.8kg121°C、4.5kg115°C)5min均（jun1）能滅菌。對紫外線的抵抗力顯示，在（zài）強度為104.5pW/cm?照射下4.5h仍能存活;照射劑量達到1881“W/orf,時間達到5h才（cái）能滅活。但在氣溫351的日照下暴曬1h就能殺滅該菌。偶（ǒu）然分枝杆菌在（zài）不同環境（jìng）中的（de）存活力，在自來水中持續27個月仍存活；在幹燥的環境中持續（xù）21個月仍存活（huó）;在濕沙土中持續21個月仍存活;在幹（gàn）燥（zào）沙土中持續21個月仍存活;隨著時間的延長，細菌總數呈下降趨勢。以上實驗結果顯示，偶然分枝杆菌對外環（huán）境的各種不利因素具有較（jiào）強的抵抗力，這也是該菌能廣（guǎng）泛存在（zài）於外環境的原因之（zhī）一。

常規監測成本效益的分析

有關醫院開展常規環境檢測的成本效益分析，王英人等對一家擁有開放床位1600張,年門診（zhěn）90餘萬人次，年出院患者4萬餘人次的三級醫院，自1992年至2006年的（de）14年間，用於環境衛生學常規監測的總費用達到人（rén）民幣2715050.00元，年均193932.14元（yuán）口（kǒu）刃。武迎宏等對北京市7家三級醫院的醫院（yuàn）環境衛生監測成本效益分析顯示加］,500〜1000張床位的醫院環境衛生監測成本每年每床監測費用為160.00-210.80元;2005年醫（yī）院實際每年每床監測費用為145.60〜192.10元。在環境衛生學監測成本方麵，500-1000張床位規模的醫院，每年平均監測總費用為&00萬〜21.08萬元；2005年醫院實際監測總費用為7.28萬〜19.21萬元。另（lìng）外,根（gēn）據賈建俠等估算”］，該院外科ICU每月消（xiāo）耗近3000雙（shuāng）一次性鞋套，費用過千元;如僅醫院外科ICU取消進入時穿鞋套，僅此（cǐ）一項節約經費達萬餘元O

環境表麵微生物（wù）的檢出率

大量的環境（jìng）汙染（rǎn）監測結果顯示，醫院環境（jìng）衛生現狀不容樂觀。
 賈偉等對燒傷科患者與環境MRSA攜帶與汙染的調查顯示,患者及周圍環境的MRSA陽性率高達72.34%他。魯（lǔ）豔等在進行ICU鮑曼（màn）不動杆菌暴發時的環境調查顯示，患者床頭櫃台麵、呼吸機管（guǎn）道進出口處、呼吸機濕化瓶等處均分離到暴（bào）發菌株［勿。章華真等［旳報道，醫院環境（jìng）物表細菌超標（biāo）達62.3%,分離細（xì）菌17種（zhǒng）、60餘株。吳安華等報道，醫院環境中分離到（dào）的30株金黃色葡萄球菌（jun1）中,MRSA占60.00%(18/30)「旳。畢紅琳等對臨床、實驗室（shì）與行政區域內的20台電腦鍵盤與鼠標帶菌狀況進行調查，結果100%陽性，其中89.10%的表（biǎo）麵存在多種細菌的汙染，分離率最（zuì）高的前3種細菌為凝固酶陰性葡萄球菌、枯草芽（yá）胞杆菌與微球菌「旳o姚齊龍等對醫院檢驗科環境汙染調查顯示［旳，實驗台、擦桌布、水龍頭、盛血盤、試（shì）管架等處的細菌汙染高達700〜185000CFU/cn?,其中（zhōng）擦（cā）桌布（bù）高達105000CFU/cn?；另外（wài），工作用（yòng）具、實驗（yàn）台麵與工作人（rén）員手（shǒu）指的HBsAg(hepatitisBsurfaceantigen,乙型肝炎表麵抗（kàng）原)平均陽性率為44.00%。

張蘭等對門診衛生間的門把手、洗手池開（kāi）關、便池衝水開關以及照明開關進行檢測顯示,HBsAg平均陽（yáng）性率為46.25%⑵］。敖俊（jun4）紅等采用離心采樣器對ICU與移植病（bìng）房環境表麵的真菌監測顯示，在病房治療台、空調入風口及出風口、水龍頭（tóu）表麵，共375份表麵（miàn）樣本，其中（zhōng）86.00%的物表分離（lí）出真菌。肝（gān）移植（zhí）病房、腦外ICU和中心ICU物體表麵真菌濃度分別為0.181CFU/cm\0.110CFU/cm2、0.211CFU/cm2，不同病區的真菌汙染程度的差異無（wú）統計學意義(P>0.05);但不同物表的監測顯（xiǎn）示,ICU空調出風口真菌濃度明顯（xiǎn）高於其他物表(PV0.01)。物體表麵（miàn）分離到的5種最常見的真菌依次為青（qīng）黴屬、曲黴菌屬、枝抱黴屬、酵母菌（jun1）屬、鏈格抱黴（méi）屬［旳。

環境表麵采樣方法的應用

中國知（zhī）識資源:總、庫——CNKI係列數據（jù）庫文獻檢索結果顯示，絕大多數的文（wén）獻報道均采用無菌棉拭子的表麵塗抹采樣（yàng）與傾
 注培養技術口（kǒu）™禺（yú）2如。也有文獻（xiàn）報道采用RODAC法［叭壓印法⑵］，以及利用離心法空氣采樣器（qì）對環境表麵真菌抱子的收集［旳。胡立平等采（cǎi）用（yòng）膜培養法對醫院（yuàn）環境微生（shēng）物檢測（cè）進行（háng）評（píng）價,該法是由保（bǎo）護膜、微孔膜、分離（lí）墊、隔離（lí）膜（mó）、培養墊構成的一次性裝置。檢測（cè）結果（guǒ）顯示（shì），對（duì）醫院各類科室的各（gè）物體表麵監測，並與傾注法同步對比，兩者間差異（yì）無統計學意義（P>o.05）。作者認為微孔膜滲透法具有簡便（biàn）、快速、準確等特點，使用安全可靠,攜（xié）帶方便;同時（shí）便於後續處理，無需大量洗刷和消毒滅菌工（gōng）作，較傳統方法節省人力物力,適用於醫院環境監測⑶］。最近,周藹（ǎi）治等介紹（shào）一款物表致病菌快速鑒定（dìng）技術（Path-chek）［珀，該法是將密封試管帽擰（nǐng）開（kāi）取出棉（mián）拭子，在標準的取樣麵積上采樣，將棉拭子轉移到培養液中，置於35〜37t中18-48h；根據顏（yán）色變化判（pàn）斷結果。測試結果顯示，濕潤的棉拭子能在幹燥和濕潤的100cm?標準麵積（jī）成功檢測出小於10CFU的細菌。但上述微孔膜滲透法（fǎ）⑶1與Path-chek法閑］主要用於定性檢測。

有關（guān）不同采樣拭子對環境表麵細菌回（huí）收率（lǜ）的影響（xiǎng）研究甚少,可利用的文獻顯示，邱東海等采（cǎi）用無菌塑料棒尼龍植絨拭子（拭子A）、國產無毒醫用塑料棒和醫用（yòng）級人造纖維拭子（拭子B）以及自製竹製醫用脫脂棉（mián）拭子（拭子C）,比較女性不孕患者UU（ureaplasmaurealyticum,解脈腺（xiàn）原體）的檢（jiǎn）出率,結果陽性（xìng）率分另！］為36.20%,34.20%、19.20%,3種拭子檢出率（lǜ）差異具有顯著的統計學（xué）意義（PV0.01）；不同的拭子對套式PCR的檢測也具有明顯的影（yǐng）響，檢測率差異具（jù）有統（tǒng）計學意義（PV0.025）。拭子A、B明顯優於拭子C的回收效率悶。

張雪瑛對棉拭子采樣時的手法影響細菌的檢測率（lǜ）進行（háng）比較1，各組采樣方式為：將浸有滅菌生理鹽水（shuǐ）的拭子棉端（duān）與手指皮膚平行塗擦，並隨之轉動，使拭子（zǐ）的（de）各部位都能充分塗擦到手指（zhǐ）的皮（pí）膚（方式A）；將浸有滅菌生理鹽水的拭子棉端與（yǔ）手指皮膚平（píng）行塗擦（cā），不轉（zhuǎn）動（方式B）；將浸有滅菌生理（lǐ）鹽水的拭子棉端與手指平麵呈（chéng）15°角塗擦，隨之轉動（dòng）（方式C）；將（jiāng）浸有（yǒu）滅菌（jun1）生理鹽水的拭
 子棉端與手指平麵呈（chéng）15°角塗擦，不轉動(方式D)。結果（guǒ）顯示,4種采（cǎi）樣（yàng）方式在檢出大於8CFU/cn?時的比例,分（fèn）別為77.10%、30.00%、5&30%、35.70%；方式（shì）A在檢出率、回收菌量等方麵都（dōu）顯著優於其他3種（zhǒng）方式(X2=25.07,P=0.00)。

賈寧等分別用棉拭子采樣傾注培養法（fǎ）、棉拭子采樣直接塗抹接種於營養瓊脂法及RODAC印壓法3種常用（yòng）的細菌采樣方法,對不同菌液濃度製備（bèi）的實驗（yàn）菌板和保（bǎo）潔後醫院環境進行采樣，結果顯示，當（dāng）製備菌板的菌濃度為105~108CFU/mL時，用傾注法采樣,菌落數可通過稀釋較準確地獲（huò）得;而RODAC和塗抹法因菌落連成片，無法計數而不（bú）能得到正確的菌落數。當（dāng）製備（bèi）菌板的菌濃度為102~104CFU/mL和保潔後（hòu）醫院環境采樣,RODAC法對細菌的檢測（cè）優於傾注法和塗抹法(P<0.05)。作者認為,傾注法適用於物體表麵細菌量多時采樣，而細菌量少時,RODAC法優於傾注法和宜接塗抹法

第2節沒有很好實施的循證措（cuò）施

根據中國知識資源總（zǒng）庫(CNKI)文獻檢索結果顯示，中國目前有關醫院環境感染控製的文獻絕大（dà）多（duō）數為調查報告，有的隻是數年監測數據的（de）羅列。據不（bú）完全（quán）統（tǒng）計，自1979年至2011年間，有關醫院環境感染控製文獻801篇，有良好（hǎo）設計（jì）並遵循循證醫學研究的文獻不到10篇,發表在（zài）中華係列雜誌(不含《中華醫院（yuàn）感染學雜誌（zhì）》)上的論文不足5篇。由此可見,應更多將循證醫學方法引入醫院環境感染控製的基礎研究與實踐，為中國醫院感染控製提供循證證據。

大量的（de）可利用的文（wén）獻資料（liào）顯示，目前國內對環境表麵（miàn）的監測（cè）仍停留在醫院的普通環境表麵，幾乎沒有（yǒu）文獻提及要關注臨近患者診療區域內的、高頻接觸（chù）的環境表麵。更沒有文獻報（bào）道開展中
 國醫院的高頻接觸環境表（biǎo）麵、汙染的特征與接觸的頻次，以及標準化、規範（fàn）化、程序化的環境清潔程序與新技術的研究。

目前國際上發達的國家已基本取消常規的環境微生物（wù）監測,把環境感染控製的重點轉（zhuǎn）移到對醫（yī）院環境清潔服務公司的監管上，以（yǐ）及發生醫院感染暴發時環境幹預的（de）檢測。在監測技術上不僅采用傳統的環境微生（shēng）物監測（cè）方法來考核清（qīng）潔服務公司，同時也不斷（duàn）引入新的（de）技術，諸如ATP生物熒光、熒光標記等。類似這些技術的應用在中國罕見報道（dào）。

近年來，中國的醫院環境保潔工作已逐（zhú）步實（shí）行（háng）社會化服務、市場化招（zhāo）聘運行。為此已（yǐ）有不少學者關注醫院環境清（qīng）潔服務公司的監管麗旳,對清潔服務公司的（de）人員結構、業（yè）務（wù）培（péi）訓，以及心（xīn）理衛生等方（fāng）麵開（kāi）展調查;同時也關注到德國34家醫院與（yǔ）專業清潔服務公司合作（zuò），曆時兩年形成一套目（mù）前廣泛（fàn）應用於（yú）歐盟各國醫院的保潔（jié）方法（fǎ）「旳。袁後強等經過與清潔公司3年合作（zuò），總結出一整套醫（yī）院環境清（qīng）潔衛生消毒方法⑶］，內容涉及：①醫院環境清潔的分類及衛（wèi）生標準;②醫院不同環（huán）境（jìng）的物表清潔和消毒方法;③醫院I、u、ni、］v類環境的室內（nèi）空氣消毒方法;④醫院不同環（huán）境清潔的抹布、拖把（bǎ）的消毒方法;⑤選擇和簽訂清潔（物管）公司及嚴（yán）格的合同約定;⑥對清潔（物（wù）管）公司的（de）人員進行培訓（xùn）;⑦加強醫院與清潔（物管）公司協作,保證醫院清潔衛生的達標。但上述所涉及的文獻在考核清潔質（zhì）量的手段上都以主觀指標（biāo）為主。有（yǒu）關醫院實（shí）施的環境微生物監測結果如何（hé）反（fǎn）饋給清潔服務公司，為（wéi）清潔服務（wù）公（gōng）司提高工作質量提供依據（jù）的報道少見。另外,定（dìng）期開展住院、門診患者或（huò）陪客家屬對醫院環境清潔質量的滿意度（dù）調查,也（yě）少有問及。而這些客觀的監管手段目前在發達國（guó）家比較盛行。最近（jìn）國外有學者研究發（fā）現，影（yǐng）響環境清潔服務質量的不隻是清潔人員的知識水平，更重要的還包括清潔人員的工作態度與信念。

發生醫院感染暴發,尤其是病（bìng）毒性（xìng）的急性胃腸炎（yán）（如諾如病毒）醫院內感染暴發時,一些發達國家的做法是（shì）盡早實行患者或高度疑似患者在（zài）內的分（fèn）類隔離（lí）,如沒有（yǒu）條件實（shí）行單間隔離（lí），采取同類
 感染患者收治在同一病房,要求避免與易感者的接觸。當幹預措施不明顯時，關閉病區也是時常采取的手段。醫務人員（yuán）實行（háng）患者分類護理，避免交叉傳（chuán）播。環境清（qīng）潔（jié）人員實行感染與非感染患者病房的分類服務,清潔用具實行感染患者的定間使用，並確（què）保在患者出院或痊（quán）愈前不離開該病房（fáng）,患者出院後按醫療廢物處置。患病的（de）醫（yī）務人員（yuán）及時脫離工作崗位，待症狀消失後方可返回。這（zhè）些行之（zhī）有效的措施在我國沒有很好實施或落實不到位。特別是醫務人員與（yǔ）環境清潔人員實行分類服務尤為欠缺。

最後（hòu）,需要提及（jí）的是，發達國家的醫院（yuàn）十分重視病房的終末清潔（jié）與（yǔ）隨時（shí）清潔（jié）,並製定標準（zhǔn）化的終末清潔與隨時清潔程序（xù）,有質量評估機（jī）製（zhì）。對環境物品推薦使用熱力消毒,其應用（yòng）範圍廣（guǎng）大到床墊，小至抹布、拖把頭。而我國目前終末清潔簡單化（huà），隨時清潔（jié）隨意化，缺乏標準（zhǔn）化程序,以及執行依（yī）從性的（de）評估與質（zhì）量考核手段。另外發達國家非常注（zhù）重病房“小衛生循環”衛生管理，如對患者使用的便盆采（cǎi）取全（quán）自（zì）動或半自動機械（xiè）處置,做到傾倒、衝洗、消毒一體完成。而我國雖然采取專人專用的方式,但清潔消毒工作不落實，多采用消毒液浸（jìn）泡消毒,效果不確定。

特別指出的是，目前在美國等發達國家非常重視臨近患者區域環境表麵的隨時清潔，尤其是臨近ICU患者區域高頻接觸的環境物表，廣泛使（shǐ）用（yòng）清潔、消毒“一步法"（Onwstep）完（wán）成的一次性消毒濕巾（主（zhǔ）要有效成分是醇類與（yǔ）季錢鹽類的（de）複配（pèi）），消毒劑（jì）殘留（liú）表麵持效抗菌，且對環境無不良影響。在美國等發達（dá）國家，臨近患者區域高頻接觸的環境物表的隨時清潔（jié）工作是由護士完成的。

第3節正在實（shí）施但備證（zhèng）不支持的措施

按照《醫院消毒衛生標準》凶、《消毒技術規範（2002年（nián）版）》頁對消毒質量監測的采樣時間規定為消毒後醫療活動接觸前進行
 的。而通常情況下采樣人員都是在消（xiāo）毒數分鍾後進（jìn）行采樣，檢（jiǎn）測結果也基（jī）本是無菌生長（zhǎng）的,無法體現環境物體表麵汙染的真（zhēn）實狀況。根據可利（lì）用的文獻資料（liào）顯示，除了發生醫院感染暴發,大量的文獻所報道的醫院環境表麵汙染調查都是在消毒後實施的，這樣的（de）環（huán）境表麵檢測的結果,與（yǔ）其說是環境表麵汙染（rǎn）調查（chá），倒不如講這是現場消毒效果的考核。在這（zhè）樣（yàng）的采樣（yàng）時間規定下，醫院環（huán）境表麵的常規監測結（jié）果，其陽性率高低與（yǔ）同期發生的醫院感染率（lǜ）高低無相關性（xìng）切。4匕

最近，陳濤等（děng）探（tàn）討強化ICU病（bìng）房環境衛生的管理，對入住ICU的患者醫院感染的影響凹，通過（guò）多種措施改進ICU環（huán）境衛生狀況（kuàng）,衛生改善前後5次與醫院感（gǎn）染發生率比較分析,5次的環境衛生學監測合格率逐（zhú）次增（zēng）加(PVO.05)；同期醫院感染率也是逐次降低(PV0.05)；環境監測（cè）合格率與醫院感染發（fā）病率（lǜ）的二元變量相關分析0.395,P=0.258)顯示，兩者不存在相關關係。作者認為，強化衛生措施（shī）取得了較好的成果，但環境衛生效果監測不是評價醫院感（gǎn）染管理的主（zhǔ）要（yào）關注指標，單純以環境消（xiāo）毒效果監測進行醫院感染管理，並不能完全控製住醫院感染的發生。

武迎宏等對醫院環境監測陽性率與醫院感染流（liú）行暴發例數進行相（xiàng）關性分析，結果顯示，各個變量(空氣、物體表（biǎo）麵、醫務人員手、紫（zǐ）外（wài）線燈、消毒劑)與醫院感染病例數之間的Kendall相關係數絕對（duì）值均小於0.5,說明各（gè）變量與例數的相關性較低。其平均陽性率與例數的Kendall相關係（xì）數絕對（duì）值僅為0.05,說明平（píng）均陽性率與例數相關性很低，醫院監測（cè）陽性率與醫院感（gǎn）染暴發（fā）流行不存在明顯的相關關係（xì）。醫院（yuàn）監測陽性率與醫院感染（rǎn）暴發流行不相關⑵］。趙豔春等總結10年（nián）的常規環境監測數據發現，期間發生的17起（qǐ）醫院感（gǎn）染暴發事件，沒有一起是通過常規監測及（jí）時預警的陰。

大量的環境監測資料顯示，醫院環境汙染的程度與（yǔ）醫院感染的發（fā）生率並沒有（yǒu）宜接聯係,為（wéi）控製環境汙染所采取的措施,並沒有使醫院感染的發生率明顯下降，所以很多學者對（duì）這種常規的環境采樣的意義提出了（le）懷疑，認為很多環境（jìng）采（cǎi）樣培養（yǎng）是沒有必要的。
 因（yīn）此（cǐ），建議取消日常環境衛生學監測，當有醫院感染流行，懷疑與醫院環境衛生學因素有關時，應及時進行監測。為此（cǐ），我們（men）建議醫（yī）院（yuàn）將常規的環境微生物監測用（yòng）於對醫院環境清潔服（fú）務公司的工（gōng）作質量考核,並參照《醫院消毒衛生標準》⑷進行驗（yàn）收,以取（qǔ）代目前我國（guó）普遍（biàn）采用的（de）傳統的視（shì）覺評估的主觀判斷方法。

迄今為止,尚無循證證據顯示（shì），傳染病或（huò）醫院感染（rǎn）暴發或醫院內病原體的傳播與地麵或人員的（de）著鞋有關。因（yīn）此，在發達國（guó）家進入ICU、傳染病房或多重耐藥患者隔離室等重點（diǎn）部門時（shí）根本無需要外加鞋套，也不必踩踏含有消毒溶液的門墊。我國（guó）大部分城市（shì）取消（xiāo）消毒門墊的做（zuò）法，如杭州市於2009年以市衛（wèi）生局的名義下文(杭衛發[2009]103號),通知全市各級醫療機構取消（xiāo）在腸道、發熱門診擺放含有消毒溶液的（de）門墊以及在門把手上纏繞含有消毒溶液紗布（bù）的做法。

有效的清潔可以達到低水平消毒的功效頁。然而，一些基層醫院重消毒輕清潔的觀念根深蒂固，環境物品大量使用高水平的化學消毒劑處置的現象相當普遍。如某院超量使用含氯消毒劑浸泡醫務人員的工作服（fú）,導致（zhì）醫務人員接觸性皮炎暴發，罹患率高達22.22%(122/549)MO新生兒病房環境（jìng）、暖箱、藍光箱采用含氯消毒劑常規消毒⑷]，這類消毒劑對新生兒的危害已遠超過消毒劑使用的初衷。為此（cǐ）希望能盡快杜絕這些缺乏循證證據的不建議（yì）的醫（yī）院環境感染控製措施，持續改進中國（guó）醫院環境感染控製策（cè）略與技術,為（wéi）廣大患者的醫療安（ān）全提供（gòng）保障。

第（dì）4節推薦中國實施的循證措施

關鍵措施

醫院（yuàn）感染管理委員會應將環境衛生質量的控製策略（luè）與（yǔ）規
 劃列入議事日程，並納（nà）入年度醫（yī）院感染預防與控製計劃。

（2）        患者出院、轉（zhuǎn）出、死亡後應對（duì）環境物體表麵實施終末清潔與（yǔ）終末消毒"門。

（3）        醫療設備使用後立即清潔。接（jiē）觸隔離患者的低度危險設備（bèi）專人專用（yòng）。重複使用的（de）低度危（wēi）險設備，在患者使用後另一個患者使（shǐ）用前，應實施清潔或消毒（dú）刃O

（4）        不推薦（jiàn）常規環境衛生學監測（cè）。有流（liú）行病學（xué）指征（如感染暴發）時,開展環（huán）境監測［爐屈。

（5）        一旦感染暴發控製失敗（bài），應關（guān）閉病區，實施（shī）強化的清潔與消毒措施（shī）呷

（6）        對於手高頻接觸的物體表麵（如床欄、病房門把手、燈開關和廁所的環境表麵）應（yīng）更頻繁地進行（háng）清潔和（hé）消毒。尤其是臨近患者診療區域手高頻接觸的表麵,推薦開展清潔（jié）質量監測，以（yǐ）確保環境控製持續有效卩（dān）"6•血。

（7）        實（shí）施環境表麵清潔單元化，濕式打掃卩"

清潔劑或消毒劑及時更換，普通病房每3間更換，處於接觸隔離的患者一用一更換。

清潔用具（拖把、抹布、水桶等）普通病房每3間更換，處於接（jiē）觸隔離的患者一用一更換。

清潔用具與（yǔ）拖把頭和抹布等清潔用具應（yīng）及時清潔或消毒，預防交叉汙染。推薦采用熱力消毒，幹燥備（bèi）用。

（8）        避免在重點區（qū）域，如燒傷病房、免疫缺陷患者病房、手術室、ICU和實驗室使用地墊,一旦發生血液、體液等汙染時,不易清潔與消（xiāo）毒［⑷。

（9）        收集待清洗的患者與醫務人員的織物時，避免抖動，防止汙染環境。相關人員應佩戴PPE®-68］。

（10）      環境物（wù）體表麵有（yǒu）血液與其他潛在的感染性物質噴濺時，應立即清潔（jié）與消毒。如汙染（rǎn）物量較大，應先使用一次性的可吸收（shōu）性材（cái）料進行清潔，使用後按醫療垃圾處置。血液推薦（jiàn）用醇類消毒劑,嘔（ǒu）吐物、排泄（xiè）物推薦用（yòng）含氯消毒劑咖噸（dūn）o

對硬質平整的低度危險表麵，推薦（jiàn）采用經國（guó）家（jiā）衛生部門注冊的消毒劑（jì），並嚴格遵守產品說明書（shū）的使用濃度與作（zuò）用時間［啊

不要使用高效消毒劑或滅菌劑（jì）對環境進行消毒。不得在患者診療區域常規采用消毒劑進行環境噴霧消毒［7療如。

當嬰兒搖籃車與（yǔ）保溫箱有患兒使用時，不得使用消毒劑清潔（jié）。采（cǎi）用消（xiāo）毒劑對（duì）嬰兒搖籃車與保溫箱進行終末消（xiāo）毒後，清水徹底衝（chōng）淨，幹燥備用頁（yè）侶叭

推薦（jiàn）對部分低度危險醫療設備表麵采取（qǔ）屏障保護，包括：①患（huàn）者診療過程中，被戴（dài）手套的手（shǒu）頻繁觸（chù）摸的部位;②可能被血液或體液（yè）汙染的表麵;③很難清洗的表麵如（rú）電腦鍵盤［遡。

對環境清（qīng）潔（jié）人員開展上崗培（péi）訓與教育（yù）幹預，並將環境清潔質量（liàng）考核（hé）結果及時反（fǎn）饋，確保醫（yī）院環境衛生質量持續改

KeyPoints

Thehospitalinfectioncontrolcommitteeshouldaddthestrategyandplanningonthequalitycontrolofenvironmentalhygienetotheagendaandtheannualhospitalinfectioncontrolandpreventionprograms.

Terminalcleaningandterminaldisinfectionshouldbeimplementedontheenvironmentalsurfacesafterthepatientisdischargedortransferee!outordead［幻・

Themedicalequipmentshouldbecleanedassoonaspossible.Thenoncriticalequipmentforthepatientwhoisoncontactprecautionsshouldbededicated.Cleananddisinfectthenoncriticalpatient­careequipmentbeforeusingittoanotherpatientf47-48^.

Routinemonitoringofenvironmentalhygieneisnot
 recommended.Environmentalmonitoringshouldbecarriedoutaftertheepidemiologicindicationoccurred(e.g.infectionoutbreak)〔爐冏.

Oncethecontrolofinfectionoutbreakhasfailed»thewardshouldbeclosedandcleaninganddisinfectionshouldbeenhanced時叫

Cleananddisinfecthigh-touchsurfaces(e.g.bedrails9doorknobs,lightswitches,andsurfacesinandaroundtoilets)onamore&equentschedulethanminimaltouchsurfaces.Cleanqualitymonitoringonhigh-touchsurface,especiallythesurfacecontactedbythepatient'shand,isrecommended,toensuretheenvironmentalcontroliscontinued⑸"56,6。］.

Wet-dustisrecommendedandcleaningtoolsshouldbededicatedinonecleaningunitf61-63-1.

Detergent/disinfectantshouldbereplacedregularly(e.g.replacedonceeverythreegeneralwards)・Forthepatientwhoisoncontactprecaution,detergent/disinfectantshouldbereplacedaftereachuse.

Cleaningtools(e.g.mops,ragsandbuckets)shouldbecleanedordisinfectedcompletelybeforeusingtoanothercleaningunit.Disposablecleaninganddisinfectingwetwipesshouldbededicatedineachcleaningunit.

Cleaningtools(e.g.mopsandrags)shouldbecleanedanddisinfectedassoonaspossibletopreventcross­contamination.Thermaldisinfectionisrecommendedforcleaningtoolsdecontamination,thendriedthem.

Avoiduseofcarpetinginhigh-trafficzonesinpatient-careareas(e.g.bumtherapyunits,operatingrooms,laboratories,andintensivecareunits),becauseitisdifficult
 tocleananddisinfectthecarpeting,onceitiscontaminatedbybloodandbodysubstances1-64-1.

Avoidjitterwhencollectthecontaminatedpatient'sand

health-careworker'sclothes,topreventenvironmentalcontamination.TherelevantstaffshouldwearPPE^65*68^.

Promptlycleananddisinfectspillsofbloodandother

potentiallyinfectiousmaterials.Ifthespillcontainslargeamountsofbloodorbodysubstances,cleanthevisiblematterwithdisposableabsorbentmaterial,anddiscardthecontaminatedmaterialsinappropriate,labeledcontainment.Alcoholdisinfectantisrecommendedtodecontaminateblood.ChlorinedisinfectantisrecommendedtodecontaminatevomitandexcrementE66>69-751.

DisinfectthesmoothandhardsurfaceofnoncriticalmedicaldeviceswithanMOH-registeredhospitaldisinfectant.Theconcentrationandcontactingtimelabeledontheapplicableinstructionsmustbefollowed^76-78-1・

Donotusehigh-leveldisinfectant/antisepticsforanyenvironmentalsurfaces.Donotperformdisinfectantfogginginpatient-careareas1-79-84-1・

Donotperformdisinfectionwhenthebabybassinetsandincubatorsareunderused.Afterterminaldisinfection,rinsethebabybassinetsandincubatorswithwater,thendriedthem】80'85-87].

Usebarrierprotectivecoveringsasappropriatefornoncriticalequipmentsurfacesthatare

touchedfrequentlywithglovedhandsduringthedeliveryofpatientcare；

likelytobecomecontaminatedwithbloodorbodysubstances；

difficulttoclean（e・g.computerkeyboards）1-88^.

Carryoutjobtrainingandeducationinterventiontotheenvironmentalcleaningstaff.Timelyfeedbackthequalityassessmentresults,toensurethecontinuousimprovementofthequalityofenvironmentalhealth^89-90^1・

小結

我國醫院感染控製工作起步較晚，但近十年（nián）發展迅速（sù），尤其是學習與借鑒發達國家的一些感染控製先進的理念與（yǔ）技術，如標準預防等。目前國（guó）內尚未出台專門針對醫院環境感染控製的指南，但是中國在國家層麵（miàn）出台了一係列相關的（de）衛生標準與技術規範，如1996年頒布的《醫院消毒衛生（shēng）標準》（GB15982—1995）及《消毒技（jì）術規範（2002年版）》，近期又將頒布這兩個標準（規範）的修訂版。

《醫院（yuàn）消毒衛生標準》（GB15982—1995）將醫院環境分為四類，並分別規定各類醫院環境（jìng）物體表麵細菌汙染菌落數（CFU/cn?）的上限。《消毒技（jì）術規範（2002年版）》涉及物體和環境（jìng）表麵消（xiāo）毒、一般診（zhěn）療用品消（xiāo）毒（dú）、口腔診療器具（jù）與環境的消毒與滅菌（jun1）及織物的消毒處理、醫院（yuàn）消毒滅菌的效果監測等5個方麵的內容。尤其2003年（nián）SARS暴（bào）發以（yǐ）來又陸續發布了很（hěn）多相關（guān）的技術指南，這些指（zhǐ）南對我國醫院（yuàn）環境感染（rǎn）控製發揮了積極（jí）作用。

目前，中國的醫院都有各自的醫院環境感染（rǎn）控製製度及操作規程。但較少以循證為依據的措施與程序，環境清潔管理製度執行的（de）依從性較差,涉及環境感染控製的研究較少，這也正是（shì）中國感染（rǎn）控製所要解決的問題。本章根據國內外涉及醫院環境物體表麵清潔與（yǔ）消（xiāo）毒的相（xiàng）關標準、指（zhǐ）南和循（xún）證證據，概述了我國醫院環境表麵感染控製的現狀，結合中國國情提出了環境感（gǎn）染控製的15條關（guān）鍵措施（shī）。

Summary

ThehospitalinfectioncontrolstartslateinChina,butthedevelopmentisrapidoverthepastdecade.Welearnedaloto£advancedconceptsandtechniquesoninfectioncontrol(e.g.standardprecaution)fromthedevelopedcountries.Atpresent,thespecificallyguidelinesforenvironmentalinfectioncontrolinhealth-carefacilitieshavenotbeenintroduced.However,aseriesofnationalhealthstandardsandtechnicalspecificationshavebeenpublished,suchas“HygienicStandardforDisinfectioninHospitalsn(GB15982—1995)andTechnicalStandardforDisinfection(2002)"・Thenewrevisionsofthetwostandardswillbeintroducedrecently.

ThehospitalenvironmentisdividedintofourcategoriesinuHygienicStandardforDisinfectioninHospitals999andthemaximumcolony-formingunits(CFU/cm2)oforganismonenvironmentalsurfaceineachcategoriesareindicatedrespectively.wTechnicalStandardforDisinfection(2002)”includesfiveaspects,whicharethedisinfectiononenvironmentalsurface,thedisinfectiononpatient-careequipmentsurface,thedisinfectionandsterilizationonoraldiagnosisandtreatmentapparatus,thedisinfectiononfabricclasses,andthemonitoringontheeffecto£hospitaldisinfectionandsterilization.AlotoftechnicalguidelineswerepublishedsuccessivelyaftertheoutbreakofSARSin2003・Thoseguidelinesplayanactiveroleonenvironmentalinfectioncontrolinhealth-carefacilities・

Atpresent,mosthospitalshaveth&rownenvironment
 infectioncontrolsystemsandoperationalprocedures.However,rareofthemisevidence-based.Theadherencetoenvironmentalcleaningmanagementsystemispoor.Theresearchonenvironmentalinfectioncontrolisfew.ThosearetheproblemstobesolvedfortheinfectioncontrolinChina.ThischaptersummarizestheenvironmentalinfectioncontrolsituationinChina,andlistfifteenkeypointsonenvironmentalinfectioncontrolaccordingtothenationalcondition.Therelevantstandards,guidelinesandevidencesarelistedaswell.

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附錄1醫院環境地麵、牆麵的清潔與
 消莓標準（zhǔn）操作規程

地麵（miàn）和牆麵（miàn）清潔

進行地麵和（hé）牆（qiáng）麵清潔時，穿戴好個人防護用品。

地麵每日進行常規的清潔工作，牆麵建議每周進行1次清潔除塵工作，可以視汙染情況進（jìn）行適當調整。日常清（qīng）潔後不需要進行消毒。

采用（yòng）濕式打掃》刃，必要時可采用清潔劑。拖地時，按照“後退式”方式。

患者（zhě）出院(或其他原（yuán）因離開)後，不論其是否為感染性疾（jí）病患者，病床以及周圍家具（jù）和地麵均應采用清水進行徹底（dǐ）的清潔，如果被（bèi）患者的血液、體液（yè）、嘔吐物、分（fèn）泌物和排泄物汙染時還需消毒,再采用清水（shuǐ）清除消毒殘留。

洗拖把與抹布的水池應以高（gāo）低（dī）水池加以區分;需要采用水桶盛水來洗滌抹布或拖把時，該水桶更換清水的（de）指標不是視水的渾濁度（dù），而（ér）以清潔1個房間為更換依據，必要（yào）時同一個清（qīng）潔房間可以更換多次水。

不同區域的抹布和（hé）拖把應做到（dào）專區專用,並用顏色加以標記;用後（hòu）洗淨,處理患者血液、體液、嘔吐物、分泌物和排泄物汙（wū）染區域的抹布和拖把還需消毒,再洗淨（jìng），懸掛晾幹,備用。

166醫院環境物體表麵清潔與消毒最隹實踐

地（dì）麵、牆麵消毒

嘔吐物、分泌物和排泄物汙（wū）染的地麵、牆麵消毒

先使用蘸有濃度為（wéi）5000mg/L有效氯的含氯消毒劑溶液的布,或衛生紙覆蓋在嘔吐物、排泄物等上(如消毒劑溶液不足,可以在（zài）覆蓋物上（shàng）連（lián）續滴加，以不流水為宜)，作用（yòng）30min後（hòu），用覆蓋（gài）物包（bāo）裹嘔吐物、排泄物，一起丟入黃色塑料醫療廢物專用袋口（kǒu）切，按感染性醫療廢物處置。

以汙染物為中心,從外圍（wéi）2m處，由外向內采（cǎi）用蘸（zhàn）有（yǒu）濃度為1000mg/L有效氯的含氯消毒劑溶液的（de）抹布進行擦拭(包括（kuò）該範圍內的各類物體表麵，如病床、床櫃、牆麵及地麵等)，作用30min後，再用清水清洗。

如患者嘔吐於洗手盆中，則以洗手盆為中心（xīn），從外圍1m處（chù），由外向內采用蘸（zhàn）有濃度為1000mg/L有效氯的含（hán）氯消毒劑溶液（yè）的抹布擦（cā）拭各類（lèi）物體表麵，如水池、水龍頭、牆麵及地麵，作用30min後，再用清水清洗（xǐ）。

在實施覆蓋消毒時，應在（zài）覆蓋消毒區域附近的顯眼處，豎立（lì）醒目的消毒警示標牌,告知此處正在實施覆蓋消毒、消毒作用時間的起止點,以及消毒責任人(最好有聯係方式)等信息。

不得對汙染嘔吐物（wù）、排泄物（wù）的地麵和牆麵直（zhí）接采（cǎi）用普通的拖（tuō）把、抹布（bù）進行清潔處理。

血液汙染的地麵和牆麵的消毒

消毒的方法與步驟與上述的嘔吐物、分泌物和排泄物汙染的處理相（xiàng）同。

消毒劑可選擇含氯消毒劑,但更（gèng）建議使用親脂類病毒敏感的乙（yǐ）醇溶液。在覆蓋用的布或（huò）衛生紙上加75%乙（yǐ）醇，其用量以
 不流水為宜。經（jīng）血（xuè）液（yè）傳播的病毒大多為對乙醇敏感的親（qīn）脂類病毒（dú）。

注意事項

在對地麵和牆麵使用含氯消毒溶液擦抹（mò）消毒時,將門窗關閉30min,通過含氯消（xiāo）毒（dú）劑的自然揮發作用，也可達到對空氣的（de）消毒效果;當消毒完成後，開啟門窗通風換氣。

在實施環（huán）境消毒時，應做好個人防護，尤其應注意眼部、呼吸（xī）道的防護;在使用（yòng）含氯消毒劑時應了解其具有強（qiáng）力的漂白作用（yòng）。

附錄2床單位（wèi）的清（qīng）潔（jié）與消（xiāo）莓標準操作規（guī）程

床單位床恵磁、毛毯、棉被、床單等，病床應就清掃,懈海日清潔消毒（dú），當患者出院、轉院、死亡，床單位跡斕終末消毒。

對於具備條（tiáo）件的醫院，終末消毒可以采取床單位集中（zhōng）處置的方法，醫院設置床單位消毒供應中心,使用壓力蒸汽消毒器、病床清洗消毒（dú）器等對床單位進行清洗消毒（dú）⑷0床單位集中清洗消毒的建議流程見圖附-1。

病房通過（guò）局域網申請進（jìn）行（háng）床（chuáng）單位清洗消毒（dú）

床單位消（xiāo）毒供應中心接（jiē）收申請信息

n

下送清潔床，到病房進行病床交接

推汙（wū）染床回床單位消毒供應中心

配套整理儲存

備用（yòng）

圖附-1床單位消毒供應（yīng）中心工（gōng）作流程

拆卸（xiè）床單、被套及枕套

傳統的更換方法

適（shì）用於尚未實現床單位集中清洗消（xiāo）毒的（de）醫院（yuàn）,更（gèng）換時盡可能動（dòng）作輕（qīng）柔，避免灰塵、棉絮等飛揚O

（1） 工作人員著裝整齊（qí），洗淨雙手,戴（dài）口罩，將用物按要求放置於推車（chē）上，推到床旁。

（2） 將（jiāng）床單元上的床單、枕套和被套撤下，放入推車的汙（wū）衣（yī）袋內;特

殊病原      的患者航後的物品ftAXXM黃鱷槿內郴明確。

（3） 用快速手消毒劑進行（háng）手消毒，若手部（bù）有可見汙染，需要流動水洗手,必（bì）要（yào）時進行衛生手消毒。

（4） 將車推回處（chù）置間，將汙染（rǎn）被服交洗衣房洗滌（dí），用熱水加清潔劑清（qīng）洗消毒推車，或用500mg/L含氯消毒（dú）劑擦拭車身後清水擦拭,去除殘留的消毒（dú）劑;抹布用500mg/L的含（hán）氯消毒劑浸泡30min,清水衝洗（xǐ）晾幹備用。

集中清洗消毒

具備床單位（wèi）消毒供應中心的醫院，可集中床單位的各種物（wù）品到消毒供應中心去汙區拆卸並清洗（xǐ）消毒。工（gōng）作人員做好（hǎo）自身防護（hù）,在汙染區要穿隔離衣，穿鞋套,戴口（kǒu）罩、帽子和乳膠手套。

床的清（qīng）潔消毒（dú）

使用中的常規清潔消毒

（1）工作（zuò）人員（yuán）首先配置好消毒液，將清水（shuǐ）桶、消毒液桶、清潔

170醫院環（huán）境物體表麵清（qīng）潔與港毒最佳實踐

幹燥的毛巾桶放置推車上，推到床旁。

（2）        堅持“一床一巾一消毒”的原則，對病（bìng）床床（chuáng）欄進行清潔或（huò）消毒（dú）。

（3）        清潔消毒的方（fāng）法和頻次：普通患者的床欄每日清潔至少一次，直接清水擦拭（shì）;被患者血液、體液、嘔吐物、分（fèn）泌物和排泄物汙染（rǎn）的床欄，小量汙染可直接用含消毒劑的抹布擦拭，如（rú）果汙染量大，可先用含有消毒（dú）劑的吸濕的材料包（bāo）裹移除汙染物後,用有效氯500〜1000mg/L的含氯（lǜ）消毒劑，或10g/L左右的複方過氧化氫溶液，或2000mg/L的過氧乙酸水溶液蘸濕抹布平行擦拭後，再用清水擦拭;多重耐藥（yào）菌感染患者的床欄消毒（dú）頻次應（yīng）增加至2〜3次/d,汙染（rǎn）時隨時消毒。

病床的終末消毒

（1）        集中清潔消毒方法（fǎ）：

床清洗消毒器。例如瑞典進口Getinge9100係列清洗消毒（dú）器,是一（yī）種高容（róng）量、落地式清洗（xǐ）消（xiāo）毒器，用於病床的清洗、熱力消毒及幹燥⑷。使用時（shí）將床推入（rù）機器定（dìng）位槽內並固定,按照產品（pǐn）說明書，根據汙染程度選擇不同的（de）程序,如（rú）水溫和消（xiāo）毒時間。工作人員嚴格執行床單位的接收、分類、清洗、消毒、整理、下送流程,並做好職業防護。

流（liú）動蒸汽床單（dān）位（wèi）消毒器。在（zài）醫院固定位置,最好距（jù）離病（bìng）房電梯較近處或醫院床單位消毒（dú）供應中心（xīn），安（ān）裝流動蒸汽床單位消毒器。壓力蒸汽消毒器通過抽真空的方式，保證蒸汽均勻穿透（tòu）多孔材質（zhì）的床墊、被褥、枕芯，達到蒸（zhēng）汽消毒的（de）目的。安裝流動蒸汽床單（dān）位消毒設備，一般為分體式設備，即兩個櫃室,1個櫃室消毒床架，采用100〜105匸流動蒸汽,連幹（gàn）燥帶消（xiāo）毒，每個循環（huán）5min,自動程序控製;另一個櫃室消毒床墊、被褥、枕芯，采（cǎi）用105°C流（liú）動蒸汽,每批次能消毒6副床單位，每次（cì）5min,消毒（dú）與幹燥（zào）連續自動控製⑸。

（2）         對於未集中處置的（de）醫院，可以選（xuǎn）用床單（dān）位臭氧消毒機床
 旁進行終末（mò）消毒。床單位臭氧消毒法的原理（lǐ）是消毒機內的臭氧發生器產生臭氧（每套發生器產生臭氧量為2000-3000mg/h）,通過管道輸送到密閉塑料罩內，對塑料罩內（nèi）的（de）床單位（包括床墊、被褥和枕芯）進（jìn）行熏蒸消毒（dú）。臭氧熏蒸消毒方法（fǎ）為：將床單位置於塑料罩內，連接臭氧（yǎng）發生器管道;啟動抽氣機抽氣1min；啟動臭氧（yǎng）發生（shēng）器產生臭氧熏蒸消毒40〜60min；停止臭（chòu）氧發生器，靜置（zhì）2〜2.5h,取出床單（dān）位結束消毒。具體應根據廠家提供的說明書進行操作固。需要注意的是，使用這種臭氧消毒機不能完全代替床單位的清潔。

附錄3織物回收、轉運、分類、清洗、
 消■標準操作規程

工作（zuò）流程管理（lǐ）

回收

織物應分類（lèi）放入完好無損的包裝袋或包裝容器內，裝載不能過滿（mǎn）,並做到有效封口⑺。

汙染或潮濕（shī）有可（kě）能浸（jìn）濕布袋的織物應使用專用防水袋或容器專門（mén）放置團。

嚴禁在病區進行汙染織物的清點，並盡量減少（shǎo）抖動。

接收清點織物時不可隨意堆放、踐踏、拖拉。

包（bāo）裝袋或包裝容器外有醒目的標識叨，注明內容物的品（pǐn）名。

包裝袋（dài）或包裝容器每次使用後應及時清潔或消毒⑺。

轉運

清潔與汙染（rǎn）的（de）織物運送路線應為兩條不同的路線，不可交叉⑵，並盡可能地縮短路線，避開人員集中的區域。

清潔與汙染的織物不應混裝刀,應有實（shí）際隔離屏（píng）障，宜使用不同的車輛（liàng）進行轉運。

轉運車輛宜為密閉（bì）式，易清洗。運送過汙染織物的車輛應及時進行清潔或消（xiāo）毒⑵,清潔（jié）織（zhī）物運送車定期（qī）進行清潔消毒。

運（yùn）送織物過程中，所裝載的織物不可超載,保證運送車輛的密閉性。

分類

分類的基本原則為按質地分類、按顏色（sè）分類、按（àn）汙垢類型分類、按汙垢程（chéng）度分類、按最終處理方式分類0

宜分為工作人員和患者織（zhī）物類，普通患者和特殊感染患者織（zhī）物,手術室、產房等科室患者織物，有明顯汙染的織物（wù），成（chéng）人（rén）和嬰幼兒織物等刃。

分揀過（guò）程中注意是否夾（jiá）雜有尖銳物品(如針頭、手術刀、玻璃碎片等)，並及時揀（jiǎn）出。

清洗（xǐ）

汙染織物存放時間不宜過（guò）長，盡量做（zuò）到一到達洗衣房就立（lì）即洗滌。

宜選用前進後出（chū）式洗滌機,減少（shǎo）前進前出式洗滌機的汙染織物類和清潔織物（wù）類交叉汙染。

洗滌過程中，不（bú）可過量（liàng）裝載,待洗滌的幹衣裝機量（liàng）宜為洗滌（dí）機承載量的70%〜80%。

嬰幼兒織物類、產房、手術室等科室患者織物應專機洗滌，並做到專機專用（yòng）;有明顯汙染的織物類（lèi）、特殊感染的患者織物類應專機洗滌;工作人員與患（huàn）者的織物類應分別洗滌國。如無條件（jiàn）,應按織物類（lèi）的汙染程（chéng）度分批洗滌仞o

主洗方式分為冷水洗滌和熱水洗滌（dí），宜依據汙染織物的具體情況選擇使用（yòng）⑷。低溫洗滌可清除人體排泄物、血跡（jì）、藥漬,而高溫洗滌（dí）可消毒、增加織物類的（de）亮度。

冷水洗滌(22〜25°C)主要依靠含氯製劑或含活性氧洗滌劑來減低微生物的汙染量,可選用有效氯含量為300mg/L的消毒液浸泡30minrao

選擇（zé）熱水洗滌，建議水溫（wēn）至少71°C,洗滌時間25min或水溫$90°C,洗（xǐ）滌時（shí）間10minE1］。

清潔劑的使用種類和投入量應根據汙垢的種類、汙染程
 度（dù）和實際裝機量進行（háng）選擇;消毒劑(氯漂或氧漂)宜在漂白環節中加入，水溫60°C左右投入才能發揮最佳效果。

最後的衝洗環節應加入（rù）可以中和洗滌用水、清潔劑中的堿性成分的弱酸劑，以減少對患者皮膚的刺激，且可有效殺滅一些微生物。

醫院織物不考慮常規（guī）幹洗⑷。

消毒

洗滌程序中利用高溫、氯漂或氧漂以及酸（suān）化步驟（zhòu）可達到有效（xiào）殺滅（miè）微生物的作用⑴。

熨燙過程中的高（gāo）溫（wēn）可（kě）提供額外的重要的消毒作用⑷。

一些特殊織物類(如外科手術鋪巾、複用的手（shǒu）術衣等)須經滅菌後方可使用Q

儲存與發放

清（qīng）潔織物應按照不同的使用病區分類儲存，並有明顯的標識。

清潔織物應放置於幹燥、通風（fēng）的物架上

嚴格按照“先入先岀”的原則（zé）進行發放，儲存（cún）時間不應超過1個月孔（kǒng）

固定專人管理，建（jiàn）立出入庫登記檔案，記錄的保存期至少為一年。

特殊感染的患者織物處置

疑似確診為航毒體感染的患者被服使用（yòng）後應用雙層袋單獨密（mì）閉封（fēng）裝焚燒處理刃。

氣性壞（huài）疽汙染的織物類應先（xiān）采用含有效（xiào）氯500mg/L的消毒（dú）液浸泡30min後冏，再按照洗（xǐ）滌（dí）程序處理。

突發原因不明（míng）的傳染病病原體汙染的織物處理應符合國家當（dāng）時發布的規定要求。

人員管理

建立並（bìng）遵（zūn）循醫院感染管理製度。定期接（jiē）受醫（yī）院感染知識培訓。

急性傳染性疾病及化（huà）膿性或滲岀性皮膚病患者（zhě）不應參與（yǔ）宜接接觸清潔織物類的工作仞o

工作人員（yuán）應按照《醫務人員手衛生規範》(WS/T313-2009)的要求，嚴格執行手衛（wèi）生。

汙染區工作人員應按照《醫院隔離技術規範》(WS/T311-2009)的要求，嚴格執行標準預弊（bì）。

洗滌場所（suǒ）管理

合理布局,設置清（qīng）潔區和汙染區，兩區之間應有實際隔離屏障,有明顯標識;各區內的不同工作區域應明確劃分，應有明（míng）顯標識孔（kǒng）

在合適的位置設置流動水（shuǐ）洗手設施和手（shǒu）衛生用品，水龍頭（tóu）應為非手觸式⑷。

保持良好的空氣流通，氣流方向應從清潔區向汙染區流動叫

各區域的內飾應選用易清潔的材質，無死角及裸露的管道，並定期進行（háng）保潔（jié）。

各區域保持清潔幹（gàn）燥，無黴菌滋（zī）生，並（bìng）且應有防止蒼蠅、老鼠及黑螂等有（yǒu）害動物的措（cuò）施。

汙水排放應符合醫療機構水汙染物排放標準(GB18466-2005),並保持暢（chàng）通，嚴（yán）禁溢出。

當洗滌（dí）場（chǎng）所物體表麵、地麵被血液、體液汙（wū）染時（shí），應及時

用消毒液（yè）進行擦拭消（xiāo）毒。

其他（tā）

（1）        不推薦對織物進行常規細菌檢測,除非（fēi）懷疑醫院感染暴發與之相關時團。

（2） 定期更換職業防護用品。

（3） 所選用的清潔劑、消毒劑應符合國家相關（guān）標準和規定。

附錄4診療（liáo）相關設備表麵的清潔（jié）和
 消壽標準操作規程（chéng）

低度危險的診療設備，如聽診器、血（xuè）壓計袖帶、透析機表麵、儀器把手和控製鍵等，根據其（qí）汙染的性（xìng）質和程度，通常（cháng）隻（zhī）要求清潔或（huò）進行低、中水平消毒。

小麵積表麵的消毒(如體溫計（jì）)一般（bān）建議使用濃度為70%〜90%的乙醇或丙醇，有時候也可用於儀器表麵的消毒(如聽診（zhěn）器和呼吸機)。

如果被血液汙染，必須使用通過（guò）EPA注冊的具有殺滅HBV或HIV能力的消毒劑，如5.25%次氯酸鈉按1：10或1:100稀釋凹(如果設備是耐（nài）腐蝕的)。

季錢鹽（yán）類（lèi）消毒（dú）劑，特別是新一代季錢化合物(即第四代,雙鏈（liàn）或烷基季鍍鹽)，有較（jiào）好的持續殺菌（jun1）能力，因此具備相應資質的季餃鹽化（huà）合物適用於與完好皮膚接觸的醫（yī）療設備消毒。使（shǐ）用時稀釋應按產（chǎn）品說明書執行。

在執行消毒程序之（zhī）前使（shǐ）用（yòng）水+清潔劑或水+酶製劑認真清洗診療設（shè）備表麵，消除可見的有機殘留物（wù）(如血液和組織中殘留)和無機鹽。

診療設備使用後（hòu）盡快（kuài）清潔，避免汙染物幹燥造成清（qīng）除困難。

確保選定的清潔（jié）劑或酶清潔劑與診療設備（bèi）表麵的金屬和其他（tā）材料兼容，確保足夠衝（chōng）洗量以去（qù）除（chú）清潔劑殘留不幹擾隨後（hòu）的消毒處理。

檢查（chá）診療（liáo）設備表麵的完整,如果受損的設備表麵使（shǐ）清潔不能達到預期（qī）目的,並影（yǐng）響下（xià）一步的（de）消毒，則應該丟棄或進（jìn）行修複。

不要使用高效消毒劑或液體化學殺菌劑對低度危險設備表麵進行消毒。

應按消毒劑注冊說明書所（suǒ）標的（de）安全防範措施和使用方法使用（yòng）。

確保低度（dù）危險（xiǎn）的診療設備出現明顯（xiǎn）汙染時立即消毒，如無明顯汙染定期消毒(如每個患者使（shǐ）用後或每天一（yī）次或每周（zhōu）一次)花

如果不（bú）使用一次性的設備,一名患者使用過的（de）低度危險診療設備，在另一名患者使用前應進行消毒皿］。

當物體表麵處於以（yǐ）下情況時使用屏障保護：①在進行患者護理時頻繁地被手套（tào）接觸;②容易被體液汙染;③難以清潔。

不透氣的紙張、鋁箔和塑料或者防水蓋子均適用於作屏障保護。如用塑料（liào）包裹覆蓋牙科治療用的操作燈把。覆（fù）蓋物應（yīng）該在操作者還戴著手（shǒu）套的情況下去除或丟棄，操作者（zhě）脫手套並進行手衛（wèi）生後,必（bì）須（xū）在接待下一（yī）位患者之前用清潔的材料（liào）覆蓋。

附錄（lù）5耐藥菌（jun1）汙染環境輸（shū）體表麵（miàn）的
 滴（dī）潔與消瘴標準操作規程

環境物體表麵根（gēn）據受（shòu）汙染的程度分為兩大類：一是難以直接接觸到耐藥菌的環（huán）境表麵,如牆麵、天花板等;二是手經常觸摸、容（róng）易被耐藥菌宜接或間接汙染（rǎn）的環境表麵（miàn），包（bāo）括（kuò）床頭櫃、床旁桌（zhuō）椅、床欄、窗台、治療帶、飲水機、電視機、病房門把手、廁所（suǒ）地麵及用物表麵、水龍頭手柄（bǐng）、洗手（shǒu）盆、電視遙控器等（děng）。

（1）         對耐藥菌汙染的環境表麵進行清潔消（xiāo）毒時，應做好個人防護,如穿（chuān）好工作服、鞋（xié），戴手套等（děng）。

（2）        遵循濕式清掃的原則，各類潔具專用⑴］,標識清楚，分開放置。拖把、抹布使用後應先洗淨，用合適的（de）消毒劑（如500〜1000mg/L含氯製劑）浸泡消毒、再洗淨懸掛晾幹（gàn）備用。拖把頭、抹布（bù）也可（kě）以用清洗機進行清洗、烘幹備（bèi）用O

（3）        對耐藥菌汙染的環境表麵（miàn）必須加強保潔工作,ICU每天消毒3次，普通病房每天（tiān）至少1次〔⑵。當（dāng）出現或者疑似有多重耐藥菌感染暴（bào）發時，應適當增加清潔和消毒頻次。消毒溶液的種類和濃度依據（jù）耐藥菌的種屬和抗性進（jìn）行選擇（zé）。

（4）        對易受汙染的環境表麵，按由潔到汙的順序進行清潔消（xiāo）毒工作，先擦拭接（jiē）觸相對較少的（de）環境表麵，如飲水機、電視（shì）機、電視櫃、治療帶等;再擦拭經常接觸（chù）的，如床旁桌、床尾、床欄、床頭等；最後清洗消毒洗手（shǒu）盆、水龍（lóng）頭手柄、廁所內地麵及用物表麵。擦完_個物表更換一塊（kuài）抹布。

（5）         病房地麵每天用消（xiāo）毒液拖拭2~3次。1.5m以上的牆麵、天花板、中央空調過濾網定期（每周1次）進行清潔（jié）。

（6）         地麵等環境表麵（miàn）被血液或排泄物汙染後,不應宜接使用拖（tuō）把或抹布進（jìn）行清理，應采取覆蓋消毒措施。具體如下：

采用蘸（zhàn）有消毒液的織物類或吸水強的紙類覆蓋汙染物（wù）表，依據汙染物量的多少滴加消（xiāo）毒液。等（děng）達到消毒液作用的有效（xiào）時間後（一般$30min）,戴手套將織物類或紙類擦拭或包裹汙染（rǎn）物丟棄。再用清水清潔汙染處及周（zhōu）邊2m的環境表麵。

（7）耐藥菌患（huàn）者出院、轉科等離開病房後，應對（duì）病床等所（suǒ）有環境表麵進（jìn）行終末消毒（dú），包括窗（chuāng）簾或屏風,1.5m以下的牆麵等。用合適的消毒液進行（háng）徹底的擦拭消毒，再采用清（qīng）水擦拭清除殘留（liú）的消毒（dú）劑。對床褥、枕芯等可采用床單位臭（chòu）氧消毒機或壓力蒸汽消毒器進行消（xiāo）毒處理。

附錄（lù）6多■耐藥菌汙（wū）染診療設備表麵的
 滴潔與消■標準操作規程

容易被多重耐（nài）藥菌汙染的診療設備包（bāo）括體溫計、輸液泵和（hé）支架、氧氣流量表、呼吸機控製麵（miàn）板（旋鈕）、血壓（yā）計袖帶（dài）、聽（tīng）診器、呼叫按鈕、床頭桌、床上托盤、床架和控製器、壓舌板、開口器、舌鉗子、吸（xī）引器（qì）、呼吸（xī）機（jī）及（jí）麻醉機的螺紋管、氧氣麵罩等⑷。

多重耐藥菌汙染診療設備表麵的（de）
 清潔與消毒（dú）要求*如

（1）        醫院應製定（dìng）多重耐藥菌汙染診療設備表麵（miàn）的清潔與消（xiāo）毒管理製度（dù）、清潔消毒技術與程序（xù），對不（bú）同（tóng）的診療物品表麵、汙染（rǎn）物（wù）性質采取不同的清潔消毒（dú）方法。

（2）        進行醫療表麵清潔（jié）消毒時，應（yīng）做好個人防護，尤其應注意眼（yǎn）部、呼吸道的防護。

（3）         每天（tiān）工作開始前和結束（shù）後對（duì）診療物品表麵進行濕式擦拭。

（4）         特殊的儀器要提供維護和保養說明（míng），內容必（bì）須包括儀器（qì）適合使用的消毒劑、是否防水、一旦汙染如何去除等內容，粘貼在儀器表（biǎo）麵（miàn）顯眼的位置。

（5）         清潔醫療表麵的抹布應做（zuò）到每（měi）清潔一個（gè）單位物品（物品表麵）一（yī）清（qīng）洗，不得一塊抹布連續（xù）擦抹兩個不同的醫療表麵。不同區域的抹布應（yīng）做到專區專用。

（6）        對多重耐藥菌感染的患者，設立醒目的藍色隔離標誌，對使用的診療物品做到專（zhuān）人專用。

被多重（chóng）耐藥菌汙染的（de）診療設備和
 物品表麵的清潔與消毒方法

聽診器、血壓計、體溫計、輸液架等要專人專用，並及時消毒處理。輪椅、擔架（jià）、床旁心電圖機等不能專人專用的醫療器械、器具及物品要在每次使（shǐ）用後用75%乙醇或含氯消毒劑（jì）500mg/L擦拭消毒、清水（shuǐ）衝淨、擦幹、清潔幹燥保存備用（yòng）=

血壓計袖帶在清潔的基礎上使用含有效氯500mg/L的消毒劑浸泡30min後（hòu）再清洗幹淨,晾幹備用°

開口器、舌鉗、壓舌板等器具山-⑷，用後應先清洗去汙、擦幹，耐高溫的器具如開口（kǒu）器、舌鉗、壓（yā）舌板可選擇壓力（lì）蒸汽滅菌後清潔（jié）幹燥保存備用（yòng）。

心電監護儀、微量（liàng）輸液泵、呼吸機等醫療器械的麵板或旋鈕表（biǎo）麵、計算機鍵盤（pán）和鼠標、電（diàn）話機、患者床欄杆和床頭桌、門把手、水（shuǐ）龍頭開關等,采用適宜的低效或高效醫用消毒劑(可用75%乙醇或含氯消毒劑500mg/L)擦（cā）拭消毒後用清水擦拭，每天必須仔細擦拭、消（xiāo）毒（dú）。

如被患者血液、體（tǐ）液汙染時應當立（lì）即消毒。出現多重耐藥菌感染暴發或者疑似暴發時,應當增加（jiā）清潔、消毒頻次（cì）o.

患者出（chū）院（yuàn）、轉科(院)、死亡等離開後，對床單元應使用500mg/L含氯消毒劑擦（cā）拭終末消毒。

附錄7             體（tǐ）表麵作（zuò）規程

用於表麵采（cǎi）樣（yàng）的培養基、試劑和采樣工具，可以（yǐ）由（yóu）醫院的實驗室自行準備,或者直接（jiē）購買市場上（shàng）有資質的（de）公司提供的成品。可以用普（pǔ）通營養瓊脂和肉湯，進行需（xū）氧菌的增菌（jun1）和培養，也可以用（yòng）選擇培養基對特殊細菌進（jìn）行分離和計數。

環境物表采樣（yàng）要求物體表麵是濕的，或者（zhě）采樣（yàng）用的棉簽、海綿、抹（mò）布、瓊脂表麵是濕潤或帶水分的（de）。如果（guǒ）預計（jì）采樣的表麵（miàn）有消毒劑殘（cán）留（liú）,那麽（me）在生長培養基或衝洗液中需使（shǐ）用特定的中和劑。對於醇類與酚類消毒劑，稀（xī）釋液用普通營養肉湯即可;對於含氯消（xiāo）毒劑、含碘消毒（dú）劑、過氧（yǎng）化物消毒劑，需在肉湯中加入（rù）0.1%硫代硫酸鈉;對於洗（xǐ）必泰、季鍍鹽類消毒劑（jì）,需（xū）在肉湯中加入3%(W/V)吐溫80和0.3%卵磷脂;對（duì）於醛類消毒劑（jì），需在肉湯中（zhōng）加入0.3%甘氨酸;對於含有表麵活性劑的各種複方消毒劑，需在肉湯中（zhōng）加入3%(W/V)吐（tǔ）溫80,以中和被檢樣液的殘效作用

環境物表采樣方（fāng）法很多，可以用無菌棉簽、海綿、抹（mò）布直接蘸取采樣液,也可以將小件物品宜接浸泡，或用衝（chōng）洗（xǐ）液衝（chōng）洗物體表麵，甚至（zhì）是瓊脂宜接接觸物表培（péi）養。

根據（jù）現有的（de）國內標準（zhǔn）和技術規範，醫（yī）院內環境物表的采樣方法、檢驗（yàn）方法和計（jì）算結果歸納為表附-1。

«W-1醫院環境監測（cè）采樣檢驗（yàn）方法參照表

186醫院環境物體表（biǎo）麵清潔與消毒最佳實踐

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