醫院環境物體表麵清潔與消（xiāo）毒（dú）最佳實踐

未（wèi）涉及         ^ry未涉及            推薦未分（fèn）級     未（wèi）涉及

續表

注：1•“未（wèi）涉及”是指（zhǐ）該指南沒有提到此條款內容。

2.“推薦未分級”是指該（gāi）指南推（tuī）薦該（gāi）條款，但是沒有進行證據分級。

74醫院環境（jìng）物體表麵清潔與消毒最隹實踐

小（xiǎo）結

許多國家都發布了有關（guān）醫院（yuàn）感染控製的指（zhǐ）南。這些指南（nán）以循證醫（yī）學為基礎，回顧了大量的研究文獻、書目和感染控製教材，形成了有推薦價值的建議措施，並對這些建議措施進行了等（děng）級分類,以便於讀者方便快捷地掌握建議措施的（de）證據強弱等級（jí）。

美國疾病預防控製中心（xīn）於2003年發布的《醫療衛（wèi）生機構環境感染（rǎn）控製指（zhǐ）南》是本領域中最為權威的、專門介紹環境感染控製的指南之一，其中提出的很多新理（lǐ）念和有循證醫學證據支持的（de）原則問題對醫院的清潔消毒工作（zuò）有較大的指導作用。加（jiā）拿大安大（dà）略省（shěng）也（yě）於2009年頒布了環境清潔最佳實踐操作。澳大利亞和英國雖然沒有關於環境清（qīng）潔消毒（dú）的專門指南，但是這些國家也非常重視醫院的環境問題，將環境感（gǎn）染控製作為院內感染控製的一個重要環（huán）節，在這（zhè）些國（guó）家的醫院感染控製指南中（zhōng）均有一定篇幅的介紹。

學習這些國家的（de）感染控製指南，比較各個指南的相同與不同之處，對形成和（hé）建立我國的（de）環境感染控製實踐條款有非常（cháng）大的（de）幫（bāng）助和啟示作（zuò）用。

Summary

Guidelinesforpreventinghealthcare-associatedinfections(HAI)fromorganizationswerepublishedinmanycountries.TheseguidelineswerebasedonatargetedsystematicreviewofthebestavailableevidenceonEnglish-languagearticlesidentifiedfromMEDLINEliteraturesearches,bibliographiesfrom

第2章國際預防和控製指南75

publishedarticles,andinfection-controltextbooks.Thegradingofsupportingevidenceexplicitlylinkedtoeachrecommendationisdescribed・Therefore,it5sconvenientforreaderstograsptheevidencegradeofeachrecommendation.

U.S.CentersforDiseaseControlandPreventionpublishedGuidelinesforEnvironmentalInfectionControlinHealth-careFacilitiesin2003,whichisoneofthemostinfluentialandspecializedguidelinesintroducinghospitalenvironmentalinfectioncontrol.Theabundantnewideasandstandardprinciplesproposedinthisdocumenthaveplayedagreatroleinguidinghospitalstafftopracticecleaninganddisinfectionofhospitalenvironment.AntarioProvincialInfectiousDiseasesAdvisoryComm讓teepublishedBestPracticesforEnvironmentalCleaningforPreventionandControlofInfections.AustraliaandtheUnitedKingdomalsotakehospitalenvironmentalhygieneasanimportantpartofinfectioncontrol.Guidelinesfromthesecountriesproviderecommendationsaboutenvironmentalcleaninganddisinfection.

SummarizingandcomparingexistingenvironmentalinfectioncontrolrecommendationswillhelpustobuildandestablishasystemforhospitalenvironmentalhygieneinChina.

參考（kǎo）文獻

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76醫院環境物體表（biǎo）麵清潔與消毒最佳實（shí）踐（jiàn）

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第3章

醫院環境物體表麵清潔與

消毒的循證證據

醫院環境表（biǎo）麵可分（fèn）為醫療與衛生表麵。近年（nián）來國際醫院感染界更關注臨近患者區域高頻接觸的環境表麵。清潔與消毒效果與醫院感染預防控製關係密不可分，有效的表麵清潔能降低患者發生醫院感染的危險度（dù），尤其是對免疫力低下的患者。本章（zhāng）概述醫院各類環境物體（tǐ）表麵相關的感染（rǎn）控製處理措（cuò）施，這（zhè）些措施均以循證為基礎，其有效性經過嚴（yán）密的科學實驗和（或）臨床調查研究證實。

第1節病（bìng）區環（huán）境表麵的清潔（jié）與消毒

醫療機構內的環境表（biǎo）麵（miàn）主（zhǔ）要分為兩（liǎng）大類,一是醫療表麵（如醫（yī）療儀（yí）器按鈕或把手、推車、牙床等（děng）），二是衛生表（biǎo）麵（如地板、牆麵、桌（zhuō）麵等）。其中（zhōng），衛生表麵又分為兩大類：一是手很少接觸的表（biǎo）麵，如（rú）地麵和天（tiān）花板;二是（shì）手（shǒu）頻繁接觸的表麵,如床欄、桌麵、門把手（shǒu）、燈開關、病房廁所的牆麵、門簾窗簾的（de）邊緣（yuán）等。

（1）不要使用高（gāo）水平消毒劑進行環境表麵消毒及在病區內常（cháng）規噴灑消毒。

化（huà）學消（xiāo）毒劑因本身具有一定的化學毒性,會對醫務人員、患者和環境造成一定的安全隱患B。病區環境表麵消毒時不使用（yòng）高水（shuǐ）平消毒劑或化學滅（miè）菌（jun1）劑用（yòng）於低危險物體表麵的消毒（dú）⑵，如果使用（yòng）則（zé）違反了有（yǒu）毒化學品使用（yòng）說明⑷。過氧乙酸是強氧（yǎng）化劑，遇到有機物放出新生態（tài）氧而起到氧化作用。含氯消毒劑（jì）亦是醫院、家庭常（cháng）用的消毒劑。Monarca⑷等2002年（nián）通過Ames試驗、畸變（biàn）試（shì）驗、微核試驗等毒理學方法研（yán）究過氧（yǎng）乙酸、次氯酸鈉和二氧化氯的毒性（xìng）時證實過氧乙酸（suān）相較於次氯酸鈉（nà）和二（èr）氧化氯等含氯消毒劑毒性

80醫院環境物體表（biǎo）麵清潔（jié）與消毒最佳實踐較低，但是（shì）高濃度的過氧乙酸仍具有一（yī）定的毒性。高水平消毒劑或化（huà）學滅菌劑不能用於低（dī）危險環境表麵的消毒。

在病（bìng）區內不（bú）能噴灑消毒劑，在患者診（zhěn）療區（qū）域不（bú）要采用消毒劑進行常規的噴霧消毒⑵o過氧化氫是（shì）一種（zhǒng）強氧化劑，適用於傷口消毒及環境消毒（dú）處理。高濃度的過（guò）氧化（huà）氫具有腐蝕性，會引起皮（pí）膚組織損傷。吸入高濃度（dù）過氧化氫（qīng）會使血液（yè）含氧量驟然上升，血氧濃度超（chāo）過血液最大負荷能力，引發靜脈或（huò）動脈氣體栓塞，繼而引發腦梗死「勺。Ashdown®］等1988年通過CT（electroniccomputerX-raytomographytechnique,電子計算機（jī）X線斷層掃描技術）和MRI（magneticresonanceimaging,磁共振成像）技（jì）術研究腦外科患者時發現,35%的過氧化氫會在不經意間毒（dú）害人的（de）腦部。高濃度（dù）的過氧化（huà）氫（qīng）具有強毒性,在持續攝入後（hòu）會造成中樞神（shén）經係統的損壞甚至死亡。過氧化氫能（néng）通過脂質過氧化（huà）氫反應產生細胞毒性,過量（liàng）吸入（rù）會引起腸胃不（bú）適，引發惡心、嘔吐、嘔血（xuè）、口腔充滿（mǎn）泡沫從而阻塞呼吸道。雖然大部分過氧化氫暴露會引起咳嗽、短暫的呼吸困難，但（dàn）高濃度過氧化氫的吸入伴隨著咳嗽和呼吸困難會引起劇烈的刺激和口腔黏膜炎症,之後的24〜72h甚至（zhì）會發生休克、昏迷（mí）、肺水腫。3%的過氧化氫（qīng）就會引起眼睛（jīng）不適，刺激流淚和視力模糊（hú）。10%以上的過氧化（huà）氫會引起角質層（céng）潰瘍、穿孔孔

（2）消毒劑要現配現用。

醫院應根據相（xiàng）關製度按需要配製消毒劑或清潔劑（jì），並經常更換使用新配製的溶液。Ehrenkranz刃等報道由於（yú）季鞍（ān）鹽類消毒劑被汙染引起的環境汙染事件，從而造成一位做體外循環術患者感染沙雷氏菌。Irwin⑷等2000年曾報道由於NICU使（shǐ）用中消毒劑被產酸克雷伯菌汙染從而導致（zhì）28名新生兒患上敗血症。Westwood⑷等研究發（fā）現以金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌作為試驗菌株人工汙染地麵時,通過浸泡消毒劑的（de）拖把拖地能去掉99%以上的病（bìng）原微生物汙染,但浸泡拖把的消（xiāo）毒劑不能持續發揮消毒作（zuò）用，需定時更（gèng）換新鮮配製的（de）消毒劑才（cái）能（néng）起到有效的消毒
 作用。

如（rú）果含氯消毒劑溶液不能每日（rì）現配，可以存放在加蓋不透明的塑料容器（qì）內，在室溫下存放（fàng）30d,如此保存（cún）30d後有效氯濃度下降50%（如配製當（dāng）天（tiān）含氯量為1000mg/L,第30天含氯量則為500mg/L）rao

Aparecida［訶等1996年在聖保羅大學作過關於儲存容器和環境因子對含氯消毒（dú）劑穩定性（xìng）影響的研究。研究認為儲（chǔ）存環境的光照強度、光照時間的長短都（dōu）會影響含氯消毒劑的穩定性。光照越強、光照時間越長含氯消毒劑有效成分下降越快。最（zuì）佳的儲存容器是棕色不透明玻（bō）璃容器和不透明的綠色或白色塑料容器。Rutala〔m等1998年在美國北卡拉羅來納州大學醫（yī）學院開展了關於含氯消毒（dú）劑（jì）穩定（dìng）性和殺菌率的實驗研（yán）究（jiū）。研究用普通（tōng）家用漂白水（shuǐ）的1:100,1：50和1：5稀釋液作為樣液，室溫（20°C）條件下，將樣液分別儲（chǔ）存在透明、半透明聚乙烯容器和棕色不透明的聚（jù）乙烯容器中,分別在零時間，第7、14、21、30、40天的時候用化學方法（fǎ）檢測儲存樣液有效遊離氯的濃度、pH值，同時用AOAC（AmericanOrganizationo£AnalyticalChemists,美國分析化學（xué）組織）推介的（de）消毒劑懸液稀釋法檢測樣液的殺菌能力。結果顯示（shì）存放30d的（de）1：100、1:50樣液有效氯濃度降低40%〜50%（除存放在（zài）棕色密閉容器外）。存放在非透明密閉容（róng）器中的1：5樣液有效氯濃度（dù）為初始濃度的83%〜85%,存放在棕色密閉容（róng）器中的1:50和1：5樣液有效氯濃度為初始濃度的（de）97%〜100%。消毒劑（jì）殺菌能力驗證試（shì）驗（銅綠假單胞菌、金黃（huáng）色葡萄球菌、沙（shā）門（mén）菌作為試驗菌株）結果顯示,一般滅活微生物的（de）遊離有效氯的最低濃（nóng）度（dù）為100mg/L。由此可見，含氯消毒劑必須要有合適的儲存條件（jiàn），否則必須現配現用才能保證濃度。

（3）及時（shí）更換清潔用（yòng）具，包括（kuò）拖把、抹布（bù）和洗滌液。

醫院清潔人員使用拖把進行地麵清潔時，美國CDC建（jiàn）議（yì）每使用3間病（bìng）房或間隔60min時應更換拖把頭;在清潔大量體液、血液等汙染物後應及時（shí）更換拖把或拖把頭⑵。醫院的地麵會（huì）因空氣

82醫院環境物體（tǐ）表麵清潔與消（xiāo）毒最隹實踐傳播（bō）或飛沫傳播、微生物沉降、尿液（yè）體液的濺溢而被病原微（wēi）生物汙染，汙染通過醫務人員、患者（zhě）及家屬的鞋子和治療車的（de）輪子等在醫院地麵上四處散播,常見金黃色葡萄球菌、革蘭陰性杆菌、破傷風杆菌芽胞和氣單胞菌等。使（shǐ）用拖把拖地是醫院常用的地麵去汙染的方法凹。Westwood［⑵等對渥太華大（dà）學附屬醫院（yuàn）濕拖把的細菌汙染情況（kuàng）作過一個調查研究，通（tōng）過對18把拖把使用前和使用後經不同方法處（chù）理後的細菌汙染狀況進行調查，結果顯示拖把頭浸泡5min後,浸出液的菌量能達到1012/mL之多。研究認為拖把如果未經充分的清潔與（yǔ）消毒，會造成醫院內大範圍的細菌（jun1）汙染，沒有及時更換（huàn）拖把頭的細菌菌落總數會呈對數級增（zēng）加。拖把不能保持足夠的清潔（jié）和及時消毒，或者洗滌液、消毒劑沒有及時更換（huàn），在醫（yī）院環境地麵上拖地會造成病原微生物重度汙染口刃。

Westwood購等的研究又顯示未晾幹的拖把的細菌（jun1）菌落總數會大幅度增加，從而導致即使使用消毒（dú）劑也不能對（duì）拖把頭去汙染。被調查的18把未晾幹拖把（bǎ）頭初始汙染菌均為1012CFU（colony-formingunits,菌落形成單（dān）位）/把左右，其中6把清洗5min後立即浸入消毒劑消毒30min,進行菌落計數，另12把（bǎ）直接進行洗燙程序烘（hōng）幹後菌落計數。結（jié）果顯示（shì），濕拖把清洗消（xiāo）毒（dú）後細菌菌落（luò）數（shù）量僅（jǐn）下降1個對數值，洗燙烘幹後的拖把細菌菌落總數下降5個對數值。洗（xǐ）燙或充分（fèn）的幹燥能夠有效地（dì）去汙染。因此，拖把頭和抹布使用後要按標準化程序實施去汙與清潔，進行頻繁的洗燙以預防汙染，重複使用前應烘幹或晾幹，或者也可以使用可重複（fù）處理的拖把（bǎ）頭和抹布⑶。

醫院應根據製定的操作程序按照需要配製清潔用的洗滌液，並及時（shí）替換清潔的洗滌液。Scott［⑷等實驗研究發現在（zài）汙染的（de）表（biǎo）麵、清潔或汙染的抹布上無芽胞形成的細菌能存活4h以上，有時甚至能（néng）長達24h。使用清潔（jié）劑清洗汙染抹布後，抹布（bù）的微生物（wù）含量明顯下降。AyliffH叼研（yán）究報道僅含有清潔成分的拖地用水,在清潔一個病房後細菌菌（jun1）落總數從10CFU/mL上升至34000CFU/mLo研（yán）究顯示將抹布（bù）烘幹能大量降低微生物的存活量，清洗（xǐ）後的抹（mò）布

應在80°C下烘幹2h後再浸泡入按要求正確（què）稀釋或混合的消毒劑（如（rú）次氯酸鈉、酚類化合物等）中〔間。Medcraft"］等研究醫院病房地麵清潔潛在危險因子時發現,醫院每日使用中的清（qīng）潔劑有80%被大量細菌汙染，卻仍在繼續使用,經鑒定（dìng）大部分為（wéi）革蘭陰性（xìng）杆菌，其中又以假單（dān）胞菌為主，因此，該研究推薦醫院應使用新鮮配製的清潔劑對環境表麵進行清潔。

由此可見，拖（tuō）把不能保持足夠的清潔（jié）和及時消毒（dú），或者洗（xǐ）滌液、消毒劑沒有及時更換，在醫院環境地麵上拖地會造成病原微生物重度汙染。如果沒有及時更換拖把頭，細菌菌落總數會以（yǐ）指數級增加，因此建議按標準化程序規定,或清潔大麵積的血液、體液後立即更換拖把（bǎ）頭。

（4）不得使用消毒劑清（qīng）潔消毒有患兒使用的（de）嬰兒搖籃車與保溫箱。

通過小白鼠（shǔ）毒理學研究發現（xiàn）酚類化合物對腦部神（shén）經（jīng）元（yuán）細胞有（yǒu）影響，引起多動症等症狀皿叭美國CDC曾報（bào）道使用過高濃度的酚類消毒劑會引發新生兒先天性高膽紅素血症跑，Wysowski等皿］作過兩者有因果關係的確認研究。Daum等⑷進行體（tǐ）外（wài）試（shì）驗結果認為（wéi）不得在嬰兒室或新生兒室的（de）環境表麵使用過高濃度的酚類消毒劑,使用（yòng）消毒（dú）劑時應根據EPA注冊的消毒劑生產廠家使（shǐ）用說明書和安全建議濃度進行消毒，消毒後應（yīng）用水徹底衝洗嬰兒搖籃車或保溫箱等。Diane等回〕對9位進行（háng）換血治（zhì）療的患有高膽紅素血症的（de）新生（shēng）兒（ér）進行研究,發現當醫務人員停止使用酚類化（huà）合物消毒（dú）搖（yáo）籃（lán）車和（hé）床墊後，醫院內就不再出現先天性高（gāo）膽紅素血症新生兒。這一現象曾（céng）經在懷俄明州醫院（yuàn）亦（yì）發生過，當時1&5%的新生兒患上先天性高膽紅素血症。該醫院亦同樣過量使用高濃度酚類化合物作為消毒劑清（qīng）潔嬰兒搖籃車與保溫箱，當時（shí）新生兒室的通風亦不良。當停止使用高濃度酚類清潔消（xiāo）毒劑，同時改善通風設施後，亦不再出現新生兒先天性高膽紅素血症病例回］O

因此，當使用（yòng）消毒劑對嬰兒病（bìng）區進行消毒時（shí）,應根據生產廠家的使（shǐ）用說明進行正確（què）稀釋濃度或使用（yòng）混合的成（chéng）分，不建（jiàn）議使用酚

84醫（yī）院環境物體表醫清（qīng）潔與涓毒最佳實踐類消毒劑閃，對嬰兒搖籃車與保溫箱進行終末消毒時，應采用水徹底衝洗表麵,去除消毒劑的殘留（liú）以減少暴（bào）露機會，幹燥後方可給其他患兒使用図（tú）。

（5）高頻接觸表麵需要更加頻繁（fán）地進行清潔與消毒。

國內大多（duō）以（yǐ）地板光潔、幹淨來評價環境清潔（jié），美（měi）國CDC指出，幾乎沒有任何（hé）臨（lín）床研究表明地板汙染可以（yǐ）引起院內（nèi）感染（rǎn），因此醫院的地板不是院內感染的關鍵，所以環境清潔的重點應該是通過改進衛生習慣，從而給患者提供（gòng）一個更安全的環境。Carling等也〕用熒光標記法對美國（guó）10個州及華盛頓地（dì）區的23家急（jí）診醫院的1000多個病房中（zhōng）的10000多個頻繁接觸物體表麵的清潔狀況進（jìn）行調查，被調查物品清潔處理百分比顯示，水池、馬桶座、床頭櫃、食品盤為4種（zhǒng）清潔（jié）頻率最高的物品，馬桶手柄、便盆、門把手、廁所燈開關為4種清潔（jié）頻率最低的物品。

醫院內物體表麵易被攜帶病原微生物的患者（zhě）汙染使之成為汙染源，例如艱難梭菌、VRE等跑（pǎo）。Licornese等閻於1992年（nián）時報道過一起在賓夕法尼亞醫科大學附屬醫院因電子體溫（wēn）計未有效消毒引起的VRE的流（liú）行暴發。Noskin等［旳關於（yú）VRE在手和環境（jìng）表麵上（shàng）存（cún）活率（lǜ）的實驗室研（yán）究，結果發現腸球菌能夠在手表麵至少存活60min,汙染了腸球菌的工作台麵在5d後（hòu）仍（réng）能采樣檢出，目前認為腸球菌至少能在物（wù）體表（biǎo）麵存活7d以上;床欄上的腸球菌在存活24h後（hòu）數量不減少，電話機話筒（tǒng）上（shàng）存（cún）活60min,聽診器膈麵30min。該研究認為醫院環境物體表麵是VRE感染的來（lái）源與（yǔ）傳播媒介，醫院應該有明確的感染控製措（cuò）施，特別是對一些頻（pín）繁接觸（chù）的物體表麵。

高頻接觸的物體表麵要比低頻接觸的表麵進行（háng）更頻繁的清洗和消毒，有體液、血液等汙染時應立（lì）即清潔。Ayliffe等測曾（céng）作過一項關於外科（kē）病房環境（jìng）汙染率的調查研究,研究（jiū）顯（xiǎn）示外科（kē）病房在（zài）清潔消毒後24h球菌的數量急劇增加,14d後主要的檢出菌為芽胞杆菌。同時，在這14d內未經清潔消毒（dú）且未被觸碰過的（de）牆麵卻僅檢出少量細菌。研究結果認為病房的去汙染，特別是病房內易

被（bèi）汙染（rǎn）、高（gāo）頻接觸的物體表麵的去汙染（rǎn）是阻斷院內感染傳播（bō）途徑的重要手（shǒu）段。何時、何地、如何去除物體表麵病原體汙染是非常重（chóng）要的必】。病房的門把手、床欄、開關和廁所裏（lǐ）外的表麵等都是患者和醫務（wù）人員（yuán）經常會觸碰的（de）位置，更容易通過接觸（chù）傳播途（tú）徑傳播病原體，應該（gāi）根據要求更頻繁地進行清洗和消（xiāo）毒。Goodman等跑2008年在波（bō）士頓的布裏格姆婦女醫院ICU作了一項調查研究。研究選（xuǎn）取ICU內（nèi）各物體表麵為（wéi）樣本，消毒前和消（xiāo）毒後采樣檢測MRSA和VRE。結果顯示平整的物體表麵（miàn）的檢出率低於門把手、水槽和廁所內把手等處頻繁（fán）接觸的（de）表麵。Jose等⑵］於1999年（nián）3月23〜26日期間對MICU（medicalintensivecareunit,內科重症監護病房）的（de）VRE汙染情況（kuàng）進行采樣（yàng）檢測（cè），采樣時間為患者出（chū）院終（zhōng）末消毒（dú）後（hòu），每個房間采取6~12個樣本，其中陽性標本分別為燈開關、抽水馬桶衝洗按鈕、電話機聽（tīng）筒、浴室龍頭和2個自動靜脈注射泵（bèng）。研究顯示對這些患者和醫務人員頻繁接觸的物體表麵應加強消毒。

（6）濕式打掃，避免揚塵。

免疫缺陷或過敏體質患者的專用病區應采用（yòng）適當的除塵方法。應（yīng）避免使用（yòng）揚塵的（de）打掃方式（如使用雞毛搏子）;每（měi）日用EPA注冊的醫用清潔劑或消毒劑浸濕的抹（mò）布擦拭水（shuǐ）平物體表麵⑷。接受造血幹細胞移植的患者通常需要接受（shòu）化療或放療等的輔助治療，從而導致患者長（zhǎng）期（qī）免疫力低下，成（chéng）為各種病原微生物的易感（gǎn）人群，有10%〜20%的異源移（yí）植患（huàn）者因感染導致手術失敗口9〕。病原（yuán）微生物和抱子會隨揚塵過程汙染病區環（huán）境（jìng）空氣，揚塵（chén）嚴重的空間很難有效除塵和去（qù）汙染，免疫功能低下的患者肺部吸（xī）入病原體後會引起嚴重感染⑶］-20世紀（jì）90年代發生的（de）多起因幹（gàn）燥灰塵促發的病例，顯示灰塵和感染性疾病（bìng）有（yǒu）著密（mì）不可分的聯係。在（zài）尼日利亞（yà）北部因濕度（dù）低引（yǐn）起流行性腦膜（mó）炎（yán）發病率急劇上升，在（zài）貝寧灣也發生過類似事件（jiàn）。低濕度和揚塵會造成鼻（bí）黏膜吸入大量病原微生物引起侵入（rù）性感染〔珀。Robertson悶曾報道一（yī）所男子寄（jì）宿（xiǔ）學校鼠傷寒沙門菌的急性暴發感染事件，回顧性調查發現（xiàn）該事件是由於（yú）
 地麵灰塵汙染（rǎn）環境（jìng）引起的。Francis所在醫院（yuàn）手術室曾因為揚塵中含大量（liàng）的枯草芽胞杆菌引起（qǐ）眼科手術患者感染。Post⑶］認為眼科手術感（gǎn）染的其中（zhōng）一個原因（yīn）是通過附著在環境塵埃上的病原體造（zào）成的（de）,應（yīng）盡量采用減少揚塵的方式進行清潔、消毒手術室地麵和物體表麵。美國（guó）CDC建議⑵，濕式打掃操作程序應標準化（如每日、每周3次（cì）），使用浸有按比例配製的合格的醫用消毒劑（jì）或清潔劑浸濕抹布，水（shuǐ）平擦拭環境物體表麵（miàn）。

第2節患者診療表麵（miàn）的清潔與消■

（1）醫療設備使用後應立即清潔與消毒。

醫療設備使用後，要根據（jù）實際情況盡早進行清潔，以避免汙染物由於幹燥而凝固（gù）在儀器（qì）表麵。Merritt等⑶］發現包含酶（méi）類或次氯酸鈉消毒劑能夠高效地去除由葡（pú）萄球菌、白（bái）念球菌（jun1）和有機物形成（chéng）的生物膜，而當生物膜幹燥後，消毒難度增加。隻有次氯酸（suān）鈉才（cái）能夠從物體表麵移除幹燥的或者用醛類固定的有機物;同（tóng）樣，隻（zhī）有次氯酸鈉漂白劑能夠高效去除幹燥的或者被福爾馬林或（huò）酒精固（gù）定的蛋白和細胞，而包含酶類的試劑清除效果很低。因此他們認為（wéi）一定要在被微生物、蛋（dàn）白和（或）哺乳動物細胞汙染的醫療器械幹燥之前（qián）進行清洗消毒。

凝固在儀器上的汙染物不僅（jǐn）會增加清潔難度,還會降低清潔消毒（dú）效能，甚至使其失效。Best等⑶］以痰作為有（yǒu）機載體,調查了10種分枝杆菌製劑（jì）對懸浮液（懸液法）和凝（níng）固到不鏽鋼表麵（載體實驗）的（de）結（jié）核分（fèn）枝（zhī）杆（gǎn）菌汙染的消毒（dú）效果。發現當懸浮液中的汙染物凝固在物體表麵，苯酚（fēn）和二氯異（yì）氤（yīn）脈酸鈉（nà）的消毒效果為懸液法的1/10,70%乙醇的（de）消（xiāo）毒效能是懸液（yè）法的1/30,碘伏的消毒效能是懸液法的（de）1/20。而當懸浮液（yè）中加入痰並且（qiě）凝固後，二氯異氧脈酸鈉的消毒能（néng）力比（bǐ）含痰菌的懸液法下（xià）降2個對數值，碘伏的消毒
 能力（lì）為含痰菌懸液法的1/165。Best等⑶］還以血（xuè）清為有機載體,調查了14種消毒（dú）劑對無害李斯特菌（jun1）（Listeria如）和單核細胞增生李斯（sī）特菌（Listeria7no”ocytoge”es）的消毒效果。發現與懸（xuán）液（yè）法相比，載體實驗中乙醇對單核細胞增生李斯特菌的消毒效果下降（jiàng）2個對數值,10gg/mL的（de）二氯異氤豚酸鈉和10%季錢鹽對兩種李斯特菌的消毒效果都下（xià）降4個對數值,氯胺-T和戊二醛對兩種李（lǐ）斯特（tè）菌的消毒效果（guǒ）都下降2個對數值。同（tóng）樣，加入血清後消毒劑對凝固汙染（rǎn）物的（de）消毒效（xiào）果下降更多。加入血清（qīng）並且凝固後，載體實驗中乙醇、戊二醛（quán）和次（cì）氯酸鈉對（duì）兩種李斯特菌的消毒效果都比含血清（qīng）的（de）懸液法下降4個對數值。Rodriguez等跑比較（jiào）了16種活性成分（包括最常用的化學基團）和10種商（shāng）品消毒劑對副嗜血杆（gǎn）菌血清型1和5的消毒效果，發現（xiàn）與懸（xuán）液法相比，載體實驗中消毒劑（jì）的消毒效果較低，而且血清的存在會降低大部分測試樣品的活性,這種活性的降低在載體（tǐ）試驗中尤其顯著。

在常規清潔（例（lì）如每位患者使用過後每天1次或者每周1次）的基（jī）礎上,對出現可見汙染的低度危險（xiǎn）儀器設備進行（háng）消（xiāo）毒。因為細菌增長的高峰出現在消毒後第一天（tiān）。Ayliffe等閑（xián）對清潔以後一周內地板上的細菌總數（shù）進行了調查，發現（xiàn）隨著時間的延長細菌總數逐漸上升，並（bìng）在24h內達到峰值。24h至4d內細菌總數（shù）維持穩定，沒有明顯的上升。葡萄球菌數也在24h達到峰值並不再上升。對清潔以後5周內地板上的細（xì）菌（jun1）總數進行了調査後發現細菌總數在2〜3周內呈逐漸上升趨勢，其後（hòu）5周內，雖然有波動，但是基本維持（chí）穩定。需氧可形（xíng）成芽胞的杆菌在第（dì）一周後達到高值。Genne等駛］對聽診器的汙染情（qíng）況（kuàng）進行了調查。調查（chá）的62個聽診器中有（yǒu）38個（62%）感染了微生物。分離的微生物大多（duō）數是革蘭（lán）陽性菌，主要是葡萄球菌屬（89%）。如果（guǒ）超過（guò）一天沒有清潔聽診器，感染率就由0上（shàng）升到69%。因此Genne等認（rèn）為應該對聽診器進行常規清潔（最少一天1次）O

對一些專（zhuān）門的、非一次性使用的低度危險診療設（shè）備進行消毒，應該在接觸隔離的患者使用過之後、下一個患者（zhě）使用之前進行。
 因為微生物能夠（gòu）通過這些設備表麵進行傳播。Bovce等口（kǒu）。］對（duì）醫院（yuàn）裏（lǐ）MRSA汙染環境表麵的可能性進行了評估。在被感染患者的病房裏350個取樣表（biǎo）麵中有（yǒu）96個(27%)表麵被MRSA汙（wū）染。尿路或者傷口感染的患者房（fáng）間裏有36%的表麵被（bèi）汙染。而如果（guǒ）MRSA是從其（qí）他身體部位發現的，隻有6%的房間（jiān）表麵被汙染（rǎn）。環境汙染發生在73%的感染患者房間和69%的定植患者房間。經常被汙染的物（wù）品包括地板、床單、患者服、床上餐桌和血壓計袖帶。即使沒有與患者宜接接觸（chù）,但是接觸過被汙染的物體表麵後，42%的醫務人員的手套被MRSA汙染（rǎn）。有效的清（qīng）潔能夠減少病毒傳播（bō）概率。Weber等⑷］認為諾如病毒、艱難梭菌和不動杆（gǎn）菌三種院內傳播病原體能（néng）夠在（zài）環境中存活較長時間，而（ér）且感染（rǎn）率與醫院房（fáng）間的（de）汙（wū）染（rǎn）程度（dù）相關。這三種病原（yuán）體在患者之間的傳染率也與環境汙染程度正相關。提高環境表麵的清潔（jié）或消毒（dú）頻率能夠減（jiǎn）少這些病原菌的散播。

低度危險表麵與設備采（cǎi）用低水平消毒。

與患者診療相（xiàng）關的低度危險表麵(如床欄和床上餐桌)以及接觸（chù）完（wán）整皮膚的（de）設備(如血壓（yā）計袖帶)都（dōu）容易被（bèi）汙染「如oWard等［⑵發現隻需按照產品說明書使用Lysol消毒劑(0.1%苯基苯酚和79%乙醇)處理被（bèi）輪狀病毒汙染（rǎn）過的幹燥（zào）表（biǎo）麵，輪狀病毒滴度下降大於5個對數值。接（jiē）觸用（yòng）消毒劑處理（lǐ）過含有輪狀病毒（dú）的物體表麵後,14個誌願者都沒有被感染,而接觸沒有處理過的表麵後14個人中有13個感染病毒。Gwaltney等陰發現用噴灑商用苯酚或者乙醇的消毒方法（fǎ）處理被（bèi）鼻病毒汙染的（de）卡片後，感染率由42%(20/47)下降到8%(2/26),兩者差異有（yǒu）統計學意義(P=0.003)。同樣,在接觸卡（kǎ）片的手指上發現（xiàn）病毒的比率也從61%(28/46)下降到21%(11/53),兩者差異有統計（jì）學意義(P=0.001)oSattar等［⑷在（zài）每個不鏽鋼盤子上接種大約0.5X105~2.1X106PFU(plaque-formingunits,空斑形（xíng）成單位)的病毒並放在室溫幹燥。幹燥的病毒用Lysol噴劑（jì）處理1min或者10min都能夠（gòu）減少大於99.99%的病毒感染性，因為在接觸過Lysol處理的（de）盤子的手指（zhǐ）上
 沒有發現病毒。漂白劑處（chù）理10min後能夠減少99.7%的病毒（dú），同樣沒（méi）有在手指上發現病毒oSattar等⑷］還比較了四種消毒劑對輪狀病毒的阻（zǔ）斷效果：發現用自來水處（chù）理後病毒滴（dī）度減少了52.3%；消毒噴劑處理3〜5min後，病毒感染力下（xià）降大於99.99%；漂白劑和苯酚類產品的（de）消毒效果相似（sì），分別減少了97.9%和95%PFU。接觸使（shǐ）用消毒噴劑、漂白劑和苯酚類產品處（chù）理的盤（pán）子，其手指上都沒檢出病毒。

對於光滑硬質的低度危險表麵，推薦采用經EPA注冊的醫院（yuàn）消毒劑（jì），如乙醇（70%〜90%）、次氯酸（suān）鈉、含酚類殺菌劑的消毒（dú）劑、含碘類殺菌劑的清潔劑和含季鍍鹽類殺菌劑的消（xiāo）毒劑等。70%乙醇能有效消毒光滑硬（yìng）質表麵，降（jiàng）低（dī）感染率。用（yòng）70%乙醇處理被鼻病毒感染的卡片後，能顯著降低接（jiē）觸該卡片的人感染鼻病毒的比率（從（cóng）42%下降到8%）,同（tóng）時也顯著降低接觸（chù）卡片（piàn）的手指發現（xiàn）病毒的比率（從61%下（xià）降（jiàng）到21%）〔如。79%乙醇處理被（bèi）輪（lún）狀病毒感染的物（wù）體表麵後，輪（lún）狀病毒滴度下降大於5個對數值，接觸其表麵的（de）14個誌（zhì）願者都沒有（yǒu）被感染,而接觸沒有處理過的表麵後14個人中有13個（gè）感染病毒⑷］。79%乙醇處理感染鼻病毒或輪狀病毒的不鏽鋼盤子，都能夠（gòu）減少大（dà）於99.99%的病毒［44'45\70%乙醇處理後，金黃色葡萄球菌、豬霍亂弧菌、大腸杆菌和銅綠假（jiǎ）單胞菌的菌量減少均大於6個對數值（zhí）［⑻。

次氯酸鈉也能對物體表麵進行有效（xiào）消毒。6%的次氯酸（suān）鈉（nà）稀釋到有效氯濃度為800mg/L,然後處理被鼻病毒和輪狀（zhuàng）病毒感染的不鏽鋼盤子10min後,分別能夠減少99.7%和（hé）97.9%的病毒,並且不（bú）會在接觸該盤子的手（shǒu）指上發現病毒葩-幻。5.25%的次氯酸鈉處理後，金黃（huáng）色葡萄球菌、豬霍亂弧菌、大腸杆菌和銅綠假單胞菌的細菌減少量均大於（yú）5.3個（gè）對數值口刃。5.25%次氯酸鈉1:100的稀釋度作用30s能夠抑製所有類型念球菌的生長［⑼。在沒有血液的條件下,5000mg/L和500mg/L的氯能夠在30s內完全滅活（huó）單（dān）純皰（pào）疹病毒卩叭

含酚類（lèi）殺菌劑的消毒劑、含碘類殺菌劑的清潔劑和含季鍍鹽
 類的消毒劑也可用來光（guāng）滑硬（yìng）質表麵消毒。按照產品（pǐn）說明書建議的稀釋度使用季錢鹽、酚醛類以及碘伏，都能夠在15s處理（lǐ）後將萬（wàn）古（gǔ）黴素耐藥和敏感的腸球菌的檢測率（lǜ）減低到5CFU/mLC51］o在沒有血液的條件（jiàn）下,1：10和1：128稀釋的酚類產品，能夠在30s內完全滅活單純（chún）皰疹病毒。1：10和1：128稀（xī）釋的季鍍鹽（yán）類產（chǎn）品能夠在30s內完全滅活單純皰疹病毒和脊髓灰質炎病毒⑸］。1:128稀（xī）釋的季（jì）錢鹽類消毒劑處理後，金（jīn）黃色葡萄球菌、豬（zhū）霍亂（luàn）弧（hú）菌、大腸杆菌和銅綠假單胞菌的細（xì）菌減少量均大於6.2個對數苯酚類產品處理輪狀病毒感染的不鏽鋼盤子（zǐ）後，能（néng）夠減少（shǎo）95%的病毒［⑸。

使用（yòng）消毒劑時嚴格按照產品說明上的（de）安全防護（hù）措施和使用指（zhǐ）南操作。大部分EPA注冊的醫院消毒劑（jì）標明的接觸時間為10min。戊二醛溶液按照說明書操作，作用時間要在10min以上。Best等［切比較了有痰和沒痰的條件下，戊二醛作用1min,10min和30min對分枝杆菌的消毒（dú）效果。無痰條件下，戊二醛作（zuò）用1min菌懸液中細菌減少數為4.97CFU；作用10min,細菌減少數為5.30X103CFU；作（zuò）用30min,細菌減少數為2.67X105CFUo在有（yǒu）痰的（de）情況下（xià），戊二醛作用1min菌懸液（yè）中細菌減少數為6.03CFU；作用10min,細菌減少數為1.60X103CFU；作用30min,細菌減少數為3.56X105CFUo作用1min並不能達到殺菌效果（guǒ），隻有作用（yòng）10min以上,戊二醛的細菌（jun1）減少量才大於3個對數值。然而（ér），也有很多研究表明消毒劑與病原接觸1min也能有效消毒。Hulkower等（děng）⑸］發現62%、70%和72%的乙醇作用1min後，豬傳染性（xìng）胃腸炎病毒的（de）細菌數分別減少4.0.3.2和3.5個對（duì）數值。Jeong等［⑷發現70%乙醇、70%的（de）1-丙醇和溶劑或去汙劑作用1min能夠將菌懸法和載體法中的H1N1病毒完全滅活到檢測不（bú）到的水（shuǐ）平。0.1mol/L的氫氧化鈉處理1min能（néng）夠完（wán）全滅（miè）活懸液裏的H1N1病毒,並且將載體法裏的病毒減少（shǎo）3.7個對數值。Malik等［旳（dì）發現70%和（hé）90%的乙醇以及40%〜60%的異丙醇能夠在作用1min後消滅99%的貓杯狀病毒（dú）。

（3）屏障保護性覆蓋。

在一些特殊的儀器設備表麵，尤其是在患者診療時頻繁被戴手套的手接觸的，容易被（bèi）血液、體液汙（wū）染的和（hé）難以清潔（jié）的表麵，使用屏障保護性覆蓋是非常方便（biàn）簡捷和有效的措施⑷。有防水層的紙、鋁箔、塑（sù）料等有防（fáng）水功能的覆蓋物都可作為有效的物理隔離屏障。例如口（kǒu）腔治療椅上的把手可以用塑料紙包裹起到保護作用。

有些口（kǒu）腔診療設備表麵難（nán）以進行清洗,治療過程中又常（cháng）常需要宜接接（jiē）觸,采用一次性塑料薄膜、護套等作為屏（píng）障覆蓋隔離，完成一個患者的治療後（hòu），丟棄這些屏障（zhàng）,被覆蓋的部分不需要進行清（qīng）潔消毒（dú），除非貼膜破損或意外汙染。牙科綜合治（zhì）療椅上控製開關、燈把手、治療（liáo）台拉手等部位覆（fù）蓋一次性塑料薄（báo）膜，工作台上放置一次性塑料襯墊（diàn）紙,三用槍工作頭、治療椅上所有操作連接軟管（guǎn）（高低速手機（jī）的軟管、氣槍、水槍、強弱吸吹管等）使用一次性塑料護套,一人一用一更換，上下午診（zhěn）療結束（shù）後進行終末清潔消毒。

牙科橡皮也是屏障防護的一種,是利用（yòng）橡皮布的彈性，打孔後套在所治（zhì）療牙的頸部，使治療的牙齒與口腔（qiāng）隔離的一種方法。它不僅能隔（gé）離（lí）唾液、血液或其他組織液，也能防止患者誤吞小器械、牙碎屑、衝洗藥液等，為治療提供一個清（qīng）晰、幹燥的術野，同時能（néng）減少交叉感染,防止病（bìng）原菌（jun1）潛在傳播，使牙科治療更安全、更（gèng）舒（shū）適。

覆蓋物在醫務人（rén）員脫下手套前就宜接丟棄，在治療下一個患者前應換上新（xīn）的覆蓋物⑷。很難清（qīng）洗的電腦（nǎo）鍵盤（pán）可以匹配相應的塑料（liào）防水鍵盤膜隔離汙染，使用方（fāng）便又易於清洗、消毒，還可不斷重複使用。為了對（duì）自身和患者進行有效防護，手（shǒu）套可以作為減少病（bìng）原（yuán）微生物（wù）汙染的（de）有效隔離屏障［頂,應在患者轉運過程接觸頻繁接觸表麵時，接觸可能被體液、血液汙染表麵等時佩戴。Susan等［57］2001年時在芝加哥西北紀念醫院（yuàn）臨床微生物部調查實驗室物體表麵MDRE（multidrug-resistantenterobacteriaceae，多重耐（nài）藥腸杆菌）和VRE汙染率時表示實驗室工作人員戴適合的手套能減少病原微生物（wù）的潛在汙染率（lǜ）。

第3節血液、體液噴濟汙染環境
 表麵的清潔與消莓

醫院環境、物表（biǎo）被血液、體液噴濺汙染後,因血液、體液噴濺物中（zhōng）經（jīng）常帶有大量致病的細菌或病毒,如果處理不當，一方（fāng）麵可（kě）能擴大對環境（jìng）或（huò）相關設施的汙染，進（jìn）而造成大範圍汙染使疫情擴大，另一方麵更有可能因處置者忽（hū）略自身（shēn）防護，導（dǎo）致血源性感染。因此，被血液、體液噴濺汙染環境表麵的清潔處理策略應包括兩部分，一部分是受汙染環境、物表的清潔和消毒，另一部分是參與處置工作人員的個人防護。

及（jí）時清潔和清除濺出的血液和其（qí）他有（yǒu）潛在（zài）感染性的（de）物質（zhì）。

2003年,OSHA(OccupationalSafetyandHealthAdministration,職業安全與衛生管理署)的回顧性研究（jiū）發現，醫務人員麵臨著嚴重的血液暴露風險，如肝炎病毒、艾滋病病毒等經（jīng）血傳播病原體。OSHA認為管理、培訓、個人防護設備、醫院監測、疫苗接種、標識標簽（qiān）等措施能使（shǐ）這些暴露風險降到最低或者消（xiāo）除［麗。早在1984年,Spire等人在（zài）病毒（dú）暴露條件下用不同標準的化學（xué）消毒劑進（jìn）行了（le）對（duì）照研究，發現25%乙醇或者1%戊二醛能對醫療（liáo）器械進行充分的（de）消毒,0.2%的次氯酸（suān）鈉能用（yòng）於地板和座椅清潔，而0.1%的福爾馬林因濃度太低而不推薦使用⑸］。1989年,Hanson等人在倫（lún）敦Brompton醫院開展了一項實驗研究，評價70%乙醇和堿性戊二醛對物表上HIV病（bìng）毒的消毒效果。結果發現，2%的堿性戊二醛是有效的，但值得注意的（de）是（shì）,堿（jiǎn）性戊二醛不能在稀釋或者（zhě）變質的情況下（xià），且不能用於有機（jī）物（wù）汙染的環境中［血o隨後（hòu）Bloomfield等（děng）人用定量懸液（yè）法對次氯酸鈉和二氯異氤尿酸對HIV病毒的滅活效（xiào）果進行研究，結果表明，在處理含病毒的血液溢出物時,10000mg/L

第3章醫院環境惣體表麵清潔與消毒的循遼證據93

的次氯酸鈉和二氯異氤尿酸在2min條件下，均能對同體積的HIV病毒液體進行完全殺滅［町。1995年,Druce等人對一係列商（shāng）品消毒劑,有效成分包括戊二醛、含氯消毒劑、酚類消毒劑、乙醇、碘和季錢鹽類化合物對HIV病毒的殺滅效果（guǒ）作了測試,結果顯示,所有消毒劑（jì）在1min暴露條件（jiàn）下均能完全滅活無細胞（bāo）的HIV病毒，而帶細胞的HIV病毒則（zé）需要5min或者更多時間，對於存在於（yú）血液中的HIV病（bìng）毒，則消（xiāo）毒（dú）效（xiào）果更差⑹］。Van等（děng）人用次（cì）氯酸鈉對含有HIV-1病毒的血液（yè）進行（háng）消毒效果觀察，結果（guǒ）顯示，次氯酸鈉在低濃度血清（8%）血液中對HIV-1病毒的消毒效果明顯好於（yú）高濃度（dù）血清（80%）血液中。因此，在（zài）高濃度有（yǒu）機物的環境下,次氯酸鈉的消毒效果可能是（shì）無效的,而必須使用比推薦（jiàn）標準更（gèng）高的（de）濃度（10000mg/L）MoPrince等人用商品消毒劑（季（jì）錢鹽類（lèi）和酚類）對人乙型肝炎（yán）病毒和鴨肝炎病毒（dú）進行消（xiāo）毒（dú）效果（guǒ）試驗（yàn），結果顯示（shì）人乙型肝炎病毒和鴨肝（gān）炎病毒均對（duì）這些消毒劑敏感，並在作用10min後失去（qù）感（gǎn）染力，形態學觀察（chá）和崩（bēng）解試驗精（jīng）確地預示了這兩個試驗中病毒（dú）的感染活性。此外，試（shì）驗還證實了肝病毒屬（shǔ）家族成員對化學性消毒劑相對較敏感［⑷»

（2）若濺出物中含大量血液或（huò）體液，先用一（yī）次性吸濕材料去除可見汙染。

OSHA認（rèn）為（wéi），管理、培訓、個人防護設備、醫院監測、疫苗接種、標識標簽等措施（shī）能使血液（yè）病毒感染的暴露風險降到最低或者消除悶。Sattar等人（rén）在1991年的回顧性研究中提到，高發的HIV病毒意外或隱形感染來源（yuán）於血液製品（pǐn）、醫務（wù）同（tóng）行和（hé）那些與HIV感染者或者接（jiē）觸艾滋病患者的人群。基於這個觀點（diǎn），則必（bì）須使用一（yī）些物理或者化學的方法來滅活血液製品,受（shòu）汙染的液體、物品和物表中的HIV病毒険］。

對於血液、體液噴濺汙染環境表（biǎo）麵的清潔消毒（dú）策略應根據其發生的地點和濺（jiàn）汙的量不同而不同。在患者護理（lǐ）區域，對於少量的濺汙（wū）（VlOmL）,可先清潔,再使用1:100次（cì）氯酸鈉溶液（如稀釋5.25%〜6.15%次氯酸鈉稀釋溶液提供525-615mg/L有效
氯）對物表進行（háng）消毒;如有大（dà）量O10mL）澱出血液、其他潛在感染的物質或實驗室培養物濺出時，先用一次性吸濕材料去除可見（jiàn）汙染⑵。然後將含有血液或者體液的汙染物丟入指定的帶感染性標簽容（róng）器（qì）也非常重要（yào），而且這一（yī）條（tiáo）也出現在CDC的MMRW（themorbidityandmortalityweeklyreport,發病率和死亡率周報）指引中［66］。

（3）         被患者血液（yè）和其他感染性物質汙染的區域，應選擇中水平以上消毒方法。

OSHA列出了能殺滅HIV或HBV的EPA注冊消毒劑（jì）期〕，CDC的MMRW指引中也推（tuī）薦了能殺滅HIV的消毒劑，以防止醫療機構的HIV傳播［麗。次氯酸鈉是醫療機構和食品工業（yè）使用最為廣泛（fàn）的消毒劑，它的清洗和消毒作用依賴於有效氯（lǜ）的濃度和溶液（yè）的pH值頃］。例如（rú）選用1:100稀釋的次氯（lǜ）酸鹽溶液（如

25%〜6.15%的次氯（lǜ）酸鈉1:100稀釋，可以提供525-615mg/L的有效氯）對小麵積（如（rú）小於10mL）的血液或體液噴濺非多孔表麵去汙。大劑量（如大（dà）於10mL）的血液（yè）或體液溢濺，或在實（shí）驗室一塊培養皿溢濺，在清潔前先使用1:10稀釋的次氯酸鹽溶液（可以提供5000-6150mg/L的有效（xiào）氯），以（yǐ）減少（shǎo）清潔過程中發生銳器剌傷後的（de）感染危（wēi）險。再按去汙程序（xù）采用（yòng）1:100稀釋的次氯酸鹽溶液進行終（zhōng）末消（xiāo）毒口日口。次氯酸鈉（nà）產（chǎn）品以（yǐ）EPA注冊的為首選，如果一時無法獲得，非專業級的（de）次氯酸鈉（nà）溶液（如家用衛生級含氯製劑）也可使用。1990年,Best等對結核杆（gǎn）菌進行了模擬（nǐ）殺菌試驗（菌（jun1）懸（xuán）液環（huán）境和幹燥痰（tán）環境），結果發現,70%乙醇隻在無血清的菌（jun1）懸液中有殺菌效果，聚維酮碘對幹燥的物（wù）體表麵試驗菌無效（xiào），次氯酸鈉則需要（yào）高濃度的有效氯存在的（de）情況下有效,5%苯酚對所有試驗條件下的結（jié）核杆菌（jun1）有殺滅（miè）作用，而1:16稀釋的戊二醛（quán）僅對菌（jun1）懸液中的結核杆菌有（yǒu）殺（shā）滅（miè）效果［②O

（4）         血液或其他潛在感染性物質溢濺的現場,應按標（biāo）準化程序去汙。

對濺出血液或（huò）其他有（yǒu）潛在感染因子汙染部位的去汙,應按照
 標準化程序進行。在處理被血液、體液噴濺汙染環境表麵之前，參與處置的工作人員（yuán）必須遵守基本的感染（rǎn）控製措施（shī）為標準（zhǔn）預防原則,使用防護手套和其他個人防護設備（如使用鍛子拾起銳器，並棄置於耐刺銳器盒內）。美國CDC《醫療機構消毒（dú）和滅菌指南（2008年版（bǎn））》明（míng）確指出，在處理被血液、體液噴濺汙（wū）染環境表麵時，必須使用合適的手套以（yǐ）保護工作人員（yuán）避免受到汙染物濺出或生物汙（wū）染的事故所造成的損害（IA級）。手套使用後，在尚未接觸無汙染物品或環境表麵前,必須立即脫（tuō）掉手套，並立即洗（xǐ）手，以避免把微生物傳播給其他患者或環境（IB級）⑵。

OSHA提出，當（dāng）對有血液或其他潛在感（gǎn）染性物質噴濺的環境表麵進行清潔時,工作人員必須戴保護（hù）性手套或其他個人防護用品完成這種工作乳膠手套的正確使用（yòng）對於醫療（liáo）環（huán）境中的（de）感染預防有非（fēi）常重要的作用,研究表明它能降低傳染性疾病在醫務人員中的醫院感染（rǎn）發生率而雙（shuāng）層乳膠手套的使用，能阻斷由穿刺傷引起的血液傳（chuán）染病的暴露風險皿〕oOrient在1990年的一項回顧性研究中對醫務人員和其家人的（de）HIV暴（bào）露（lù）風險作了（le）一個評估，女口果HIV或AIDS（acquiredimmunodeficiencysyndrome,獲得性免疫缺乏綜合征）患者或者標本是（shì）HIV抗（kàng）體陽性的情況下，針刺傷引起的HIV暴露風險大約為86/10000-470/10000,對HIV血清抗體陽性（xìng）的（de）患者進行外（wài）科手術（shù）的HIV暴露風險約為272/10000[75]0

第4節織物類及床單位的滴潔與消瘴

織物（wù）的處置（zhì）

醫療機構需清潔的織物包括床單、毛（máo）毯、毛巾（jīn）、患者衣服、工作
 服、手術衣褲以及手術使用的（de）鋪巾（單）等（děng）。美國OSHA對汙染織物定（dìng）義為:''沾染了血液或其（qí）他潛在感染性物質或可能含（hán）有銳器的（de）織（zhī）物”〔頤。醫院內（nèi）汙染的織物可成（chéng）為病原微生物儲藏庫,汙染的醫院織物常含有來自人體物質如血液、皮屑、糞便、尿液、嘔吐物和其他人體（tǐ）組織和體液的大量微生物（wù）。如織物大量沾染這些潛在的（de）感染物質（zhì），嚴重時含量可達106~108CFU/cm2o在醫院裏使用錯誤的方法（如抖動）處置汙衣，也可造成疾病的傳播。細（xì）菌（如沙門菌、蠟樣芽（yá）胞杆菌）、病毒（如乙型（xíng）肝炎病毒）、真菌（犬小抱子菌）和體外（wài）寄生蟲（疥瘡）可（kě）能通過直接接觸汙物或（huò）在分類、處理汙染織物過程中產生的碎屑氣溶膠的方式傳播給工作（zuò）人員。通過去汙、清（qīng）潔和殺菌等綜合的方法對汙（wū）染的織物進行處理可以達到衛（wèi）生學（xué）要求（qiú）。最近有一個針對醫學（xué）生白大褂微生物汙染情況的調查（chá），醫學生們認為，隻要沒有肉眼可見的體液汙染痕跡，白大（dà）褂穿（chuān）多久都是“幹淨”的,甚至穿了幾個星期都不洗。調查發現，最嚴重的汙染部位是袖子和口袋。從這些部位分離到的最（zuì）常（cháng）見的細菌（jun1）是金黃色葡（pú）萄球（qiú）菌、類白喉杆菌和不動杆菌％］O醫（yī）務人員的袖口很容易碰到患者,就會把環（huán）境的常駐菌傳播給不同的患者。醫院（yuàn）織（zhī）物清洗工作可分為院內（nèi）清洗（醫院自給（gěi）洗衣）、合作洗衣（洗滌器材是由集團擁有和運作）和院外的商業性集中（zhōng）洗衣服務。

（1）         對於被汙染的（de）紡織品或者纖（xiān）維織物（wù）盡可能減少抖動，防止汙染空氣。

自病區（qū）接收汙染織物時的原則為阻止病原（yuán）菌從髒（zāng）的織物傳播給工作（zuò）人員（yuán），因此盡量減（jiǎn）少抖動有助於避免潛在微生物氣溶膠的產生;不可在產生汙衣的場所進行分檢和衝洗汙衣。

（2）         在使用地點包裝或盛放被汙染的紡織品（pǐn）或者纖維織物。

在使用地點包裝或盛放被汙染的紡織品或（huò）者纖維織物，注意不要在病房分類、清點（diǎn）或對預清洗汙染的紡織品或者纖維織物（wù）;對（duì）於被血液或體液汙染的（de）紡織品或纖維織物要使用防（fáng）滲漏的包裝;使用標簽、顏色編碼或其他合適（shì）的工具識（shí）別盛放（fàng）汙染紡織品的袋
 子或者容器。

用於收納汙衣的袋子必須完好無損，不能有洞或裂縫。汙衣不能（néng）裝得（dé）太滿，應能（néng）有效地（dì）收緊袋（dài）口。但如果汙衣潮濕且會浸濕布（bù）袋時，就需（xū）要防水的汙衣袋。汙衣（yī）袋應有明顯的（de）標識或使（shǐ）用不同（tóng）的顏色來區分，以便其他工作人員安全地處（chù）理汙衣。在汙衣收集過（guò）程中另一個比較關鍵的控製點是人為（wéi）地加重汙染問題，汙衣隨意堆放、踐踏、拖拉，嚴重汙染的汙衣（yī）沒有（yǒu）單獨放置,均可使原本不太髒的汙衣人為地增加了不該有的汙漬,加大了洗滌的難度。

隔離病區產生的（de）汙衣通常分開收集並作特殊處理，然（rán）而,隻有（yǒu）個別感染案例與汙衣相關。單盲調查顯示，隔離病室的汙衣微（wēi）生物汙染量並不比其他病區的汙衣嚴重。因此，收集（jí）隔離病室的汙（wū）衣時遵循標準預防技術（shù）並盡量避（bì）免抖動，足以防止感染病原體氣溶膠的播散刑。

診療活動中需要無菌操作的，就應使用無菌的紡（fǎng）織品。

美國手術部位感染控製指南強烈（liè）推薦診療活動中需要無菌操作的,就應使用無菌紡織品，如外科手術鋪巾(單)和複用（yòng）的手術衣須滅菌後方（fāng）可使用⑻］,因此（cǐ）,此類織物需清洗後進行壓力蒸汽（qì）滅菌。美（měi）國（guó）圍產期保健（jiàn）指南指出在新生兒（ér）重症監護病房使用紡織品要（yào）求洗滌幹淨的，但不需要達到無（wú）菌凶匚雖然以前的美國兒科學會指南曾推薦在NICU使用經壓力蒸汽滅菌的被服，然而,Meyerd等對NICU常規清洗過的被服（fú）進行微生物調查，並未發現增加新（xīn）生（shēng）兒住院期間醫（yī）院感染的（de）風險［切（qiē）。因此，在該區使用（yòng）清潔的被服是合適的囤］。

不要幹洗汙染的紡織品。

幹洗對那些不耐常規濕洗和洗滌劑的織物來（lái）說是個很好的替代方法。但是（shì），一些研究表明（míng）,單純幹（gàn）洗不能有效去除汙染織（zhī）物的（de）細菌和病毒⑻］。隻有熱熨燙時才顯著減少（shǎo）微生物的（de）數量。因此,在醫療機構不考慮幹洗作（zuò）為常規洗滌方法，隻（zhī）能作為那些不能耐受水和洗滌劑的織（zhī）物清潔的替代方（fāng）式。

床單位的處置

在診療（liáo）護理患者的活動中,如果床罩和枕頭套（tào）出現破損，套子完整性（xìng）受到破壞,床墊、枕（zhěn）頭和氣墊床很容易被血液、體液汙染（rǎn）,可能導致醫院感染暴發，徹底的清潔處理床單位很重要許多情（qíng）況下,床軌（guǐ）道和其他物體不直接接觸患（huàn）者，而床墊、枕（zhěn）頭則與患者直接接觸（chù）,是重要的感（gǎn）染來源。特別是濕（shī）的床墊，可能（néng）成為許（xǔ）多微生物的繁殖地（dì）。不動杆菌、葡萄球菌和銅綠假單胞菌引起的感染和定植已有報道，尤其是燒傷患者的感染哪-彌。

研究發（fā）現感染患者使用過的床和床墊（diàn）可分（fèn）離出與感染患者同種同源（yuán）的MRSA［嗬，鮑曼不動杆菌也（yě）可生長（zhǎng）在床墊和枕頭中，英國一骨科病房10個患者（zhě）傷口感染的暴發流行（háng）由（yóu）於清除了5個損壞和（hé）(或)汙染（rǎn）的床墊而終止。對某纖維瘤（liú）病房進行流行病學調查采樣,從床單、枕頭和空氣中也分離出銅綠假單胞菌⑼］。

空氣傳播在交叉感染中起到了顯著作用（yòng），已證實鋪床與氣溶膠傳播有關,在空氣和（hé）毛毯中分離出同種的化膿（nóng）性葡萄球菌。其（qí）他研究（jiū）證實鋪床後空氣（qì）中MRSA菌株繁殖增加，但鋪床30min後菌（jun1）落計數（shù）下降，回歸到鋪床（chuáng）前水平頁-閔。

感染的風險取決於床單位的類（lèi）型如床墊組件、枕頭、床架和使用患者的病情。通常情況下，床墊和枕頭的（de）風險應高於（yú）床架，因為床墊和枕頭（tóu）直接（jiē）接觸患（huàn）者,汙染隨時可能發生。如果（guǒ）患者（zhě）是大小（xiǎo）便失（shī）禁，則尿液、糞便進入床墊的風險更高，特別是當床墊磨損或損壞。另外如果有MRSA、VRE和其他生物體汙染，清洗或消毒是不容易根除的,將增加（jiā）額外的風（fēng）險。相比之下，床（chuáng）架和床軌的去汙染更可能有效,因為（wéi）它們由光（guāng）滑的（de）材料組成，例如金屬、鋼材等o床墊套和枕頭套（tào）則不太容易去汙染。

枕頭和枕套均應易於清洗，最（zuì）好使用熱水清洗程（chéng）序。

除了公司內部（bù）評估材（cái）料,很少有獨立研究能證實納入抗菌物

第3章醫（yī）院環境（jìng）飭依（yī）表（biǎo）麵清潔與消毒的循證（zhèng）證據99

質的床墊和枕頭能減少細菌汙染。特別需要指出的是，枕頭雖然與汙染有關（guān），但很少有（yǒu）直接或間接導致感染的證據（jù）。在一個燒傷科的（de）枕頭調查中,微生物可通過枕頭（tóu）接縫和標簽縫合處（chù）進入（rù）枕芯。羽毛枕（zhěn）頭已證實與鮑曼不動杆菌（jun1）感染有關。在一個枕頭相關研究中，分離出幾（jǐ）種真菌，最常見的為曲黴菌，而合成材（cái）料的枕頭比羽毛枕頭分離更（gèng）多的微（wēi）生物，因此有人建議采用編織（zhī）或密（mì）封羽絨枕套（tào）以減少汙染。

枕（zhěn）頭和枕（zhěn）套（tào）均應易於清洗，最好使（shǐ）用熱水清洗程序。在患者使用後或被體內物質（zhì）汙染（rǎn）均應立即清洗畫］O

確保（bǎo）床墊（diàn）和枕頭外罩的完整，保持床墊幹燥，在不（bú）同的患者之間（jiān）使用（yòng）環境保（bǎo）護局注冊的產品對防潮的床墊套進行清洗和消（xiāo）毒。

床墊可由於（yú）長期使用破損,銳器(如針頭)穿破而（ér）損（sǔn）壞,破（pò）損和潮濕的床墊已被發現是疫情暴發期間的汙染來源。調查表明，如果床墊大量透水，特別是損壞，必（bì）須更（gèng）換。清潔、消（xiāo）毒和幹燥可能會清除床墊套的生（shēng）物（wù）體，而床（chuáng）墊內的濕泡沫仍然存在細菌（jun1），當患者躺在床（chuáng）墊上或床墊有壓力的（de）情（qíng）況下，細菌可能滲出。床墊套用針（zhēn）縫合保證完整應該是可（kě）以避免汙染的發生。一般床墊套是（shì）用防（fáng）水（shuǐ）材料製成的（de），放在床墊上的亞麻布,不能作為床墊套，因其孔和洞可導致光滑（huá）床墊表（biǎo）麵（miàn）滲水。床套有孔時，應及時更換，如果（guǒ）床墊具有明顯的汙染，也應（yīng）更換。

床架和床墊可（kě）用熱水和清（qīng）潔劑清洗，也可用（yòng）一次性（xìng）紙巾、幹（gàn）的一次性布，或有使用洗滌劑浸漬表麵的濕巾，但它們的療效是未知的,盡管這種濕巾HICPAC環境衛生指導（dǎo）原則中有建議使用。如果使用（yòng）的是硬床，應確定床板幹燥後，方可（kě）放置床墊，因為水分可能會被保留在床板和床墊之（zhī）間（jiān）,造成床墊套的老化和微生物（wù）繁殖。貼上說明條或標簽表（biǎo）明床在什麽（me）時間（jiān）已被清潔很（hěn）重要，處理後的床應蓋上一個（gè）一次性的或者能清（qīng）洗的罩。未使用的病床淨化後也必須用罩覆蓋。在這些報告中，避免濕的床墊是一種有效的感染控製措施,應盡量在患者（zhě）使用後,清潔床墊和床墊套並使用消毒劑（jì）

對床墊套進行消毒，並且確保這些套子防水酸-873。

有關（guān）清洗頻率至今沒有統一認識,但需定期清洗和有汙染需及時清洗的建議（yì）得到廣泛認同的。現在是（shì）建議（yì）患者出院後（hòu）的床單位必須清洗去汙染（rǎn），進行終末消毒。如果使用紡（fǎng）織品做的床墊套,在不同的患者之間需要更換並且（qiě）對床墊（diàn）套進（jìn）行清洗。或者是它們被人體（tǐ）的汙物汙染的時候也（yě）需要進行清洗。如果患者住院時間長,也應每周清洗消毒一次,否則隻（zhī）有一般的終末消（xiāo）毒措施對床墊和床的去汙染效果不佳。

（3）使用環境保護局注冊的消毒方法對床單位（wèi）進行清潔和消毒。

英國醫療器械機構建議床、床墊（diàn）和枕頭應獲得足夠的去汙染，理（lǐ）想是（shì）加熱消毒床單位所有部件，這可能是北歐國家的標準做（zuò）法,但是患者的高周轉和目前空間缺乏在其他許多國家應用是不實際的。現在有可行的（de）替（tì）代方法，如過氧化（huà）氫熏（xūn）蒸,且有時間要求（長（zhǎng）達5h以（yǐ）上），但在常規使用係統尚未得到驗證。一次性床墊套可（kě）以使用，但光滑的表麵紋理可（kě）能讓患者滑倒，因（yīn）此，在大多數實例下必須簡單地清洗和消毒。用肥皂和水清洗去除細菌最適（shì）合日（rì）常使（shǐ）用，消毒劑對消除細菌更有效匚（qū）閭。然而,有些人（rén）不建議常規使用環境表麵消毒劑，認（rèn）為達不到（dào）消（xiāo）毒效果,且細菌存在（zài）選擇性壓力,可能誘導產（chǎn）生耐消毒劑菌株⑼-⑷。在某些具體的（de）情況下,汙染的環（huán）境確實存在傳播病原體的風險，例如特定的傳染病暴發時應使用（yòng）消毒劑。

微（wēi）生物種類、有機（jī）物、物品材質、宿主（zhǔ）因素以及（jí）工作（zuò）人員使用消毒劑的方法都可能影響消毒效果。如果需要消毒，一般建議使用含氯消毒劑，使用後，應用清水徹底衝洗，以減少消毒劑的腐蝕性悶。已有甲醇用於疫情暴發期間床墊去汙染案例，效果（guǒ）明（míng）顯「屈。也有使用（yòng）季（jì）錢鹽類消毒（dú）劑的（de），但在暴發（fā）情況下使用除菌效（xiào）果不確切，尤其在消除VRE時37-93。耐藥菌可在幹燥（zào）和不潔的環境中長期生存,引發（fā）患者（zhě）和工作人員的潛在（zài）感染,要求（qiú）使用含氯消（xiāo）毒劑清洗床墊、枕頭、床單，管理部門應（yīng）監督執行凹］O

如果需要消毒，通常使用有效氯含量為1000mg/L的含（hán）氯消毒劑（jì）3口,在一個諾如病毒的生存實驗研究中，先用洗衣粉去汙和水清洗，再用含1000mg/L有效氯的含氯消毒劑（jì）消毒。使用（yòng）含有（yǒu）效氯的（de）次氯酸鈉消毒劑（jì）消毒，比單獨（dú）使用清（qīng）潔劑和水或使用消（xiāo）毒劑更有效。1000mg/L有效氯用於消除如床墊（diàn）的MRSA和VRE,效果不太清楚a〕。

消毒方法有噴、抹或濕（shī）潤環境表麵後立（lì）即用抹布或紙巾擦拭（shì）、晾幹。據報（bào）道，與采（cǎi）用季鞍鹽（yán）類消（xiāo）毒劑噴灑相比，環境表麵先徹（chè）底濕潤後再擦拭，能更（gèng）有效去除VRE,但不建議過度潤濕陰-97］。

（4）        定期檢查床墊是否有（yǒu）損壞並及時更（gèng）換。

定期檢查床墊是否有損壞並及時更換很重要。推薦每半年檢查一次，但是這未必是足夠的（de）,還可根據患者感染的風險決定檢查（chá）時（shí）間，如果做不到每周複査，每月或每季度檢查也是可（kě）以的（de）口嗬O需要考慮的因素包括（kuò）患者年齡，床墊的使用情況，是否被一個大小便失禁（jìn）的高風險患者使用或有（yǒu）MRSA、VRE或其他（tā）病原體流行情況下使用。床墊套和（hé）床墊上下都（dōu）必須進行徹底檢查（chá），以便發現任何磨損的跡象。破損、染色，或不防滲、表（biǎo）麵（miàn）變（biàn）色和發黑暗示床墊套損壞（huài）和潛在的床墊內芯流體泄漏，這可以促進微生物的繁殖，是易交叉感染的（de）潛在原因。床墊套測（cè）試方法為解開拉鏈，並放入紙巾（jīn），從床墊套外澆少量的水，檢查是否漏水。如果無漏水,但有染色（sè），床墊的內芯可能被潛在的病原體汙染,也應及時更換床墊。因此,如果床墊（diàn）套損壞和懷疑細菌汙染床墊的核心,那麽整個床墊都應及時更換。

（5）        不同的患者之間應使用（yòng）環境保護局注冊的產品對聚酯纖維的床單（dān）進行徹底的清洗和消毒，維修和淨化（huà）需要遵（zūn）循製造商的指導意見。

氣墊床用於因治療需要或傷（shāng）痛（tòng）（如疼痛、壓瘡、燒傷）不能活動、需長時（shí）間臥（wò）床（chuáng）的患者（zhě）。這（zhè）種病床由充滿小圓珠子的墊子組成,這些珠（zhū）子（zǐ）由於墊子底部氣體發生器吹出的溫暖、幹燥的風而滾動。這種床使用多孔、聚酯纖（xiān）維過濾材料做成的過濾墊避免患者與珠
 子直（zhí）接接觸,但人體（tǐ）體液可透過濾（lǜ）墊粘（zhān）到珠子上，潮濕的珠子因此聚集成團堆（duī）積在底部，所以對床（chuáng）進行常規的維護時要移出這些（xiē）珠子（zǐ），遵循製造商的指（zhǐ）導意見對床進（jìn）行維修和淨（jìng）化。

由於氣墊床珠子容易受到患者體液（yè）的汙染（rǎn），人們已經注意到這種床可能（néng）成為環境（jìng）的病原體（tǐ）汙染源。應至少一周更換一次聚酯纖維的（de）床單或者按照製造商的意見，有學（xué）者已在氣墊床珠和多孔、聚酯纖維過濾墊中分離到某些致病菌（如腸球菌、黏質（zhì）沙雷菌、金黃色葡萄球菌和糞鏈球菌）口叩。

但是有關使用（yòng）氣墊床的患者之間交叉汙染的報道（dào）很少口叩。對氣（qì）墊床進行常規（guī）的清洗維護和在不同（tóng）患者間（jiān）進行消（xiāo）毒處理可以最大限度減（jiǎn）少患者的潛在危險。定期清除濕潤珠團塊，再加上對床傳輸溫暖幹燥的空氣，有助（zhù）於減少氣墊床的細菌生長禺］。在不同患者之間，用持續至少1h的高熱［113〜194（45〜909）依（yī）據廠家的說明］對珠子（zǐ）進行清潔,對（duì）殺滅耐（nài）熱的腸球菌尤其重要。一係列的（de）前瞻性研究表明使用熱氣流吹24〜48h可明顯減少（shǎo）氣墊床中細菌的含量（liàng）。高流動（dòng）性的微球之間的機械碰（pèng）撞力，連（lián）同熱和幹燥，可殺死（sǐ）氣墊床中從環境、醫源性、患者來源的病原微生物。

（6）谘詢設備工程師以決定氣墊床在負壓病房中的合適擺放位置。

盡管氣墊床的氣流是（shì）從床底（dǐ）發出並環繞在患者周圍,但維護良好的氣墊床周邊的空氣質量與普通病（bìng）床附近的空氣質量同樣重要⑻］。使用（yòng）中（zhōng）的氣墊床可影響室內正常的壓力差，特別是在負壓室。這種影響可隨著房（fáng）間內氣（qì）墊床的擺放位置以及通風（fēng）係（xì）統的供氣口和排氣口的位置而差異，所以在負壓室使用氣墊床應征（zhēng）求設備工程（chéng）師意見，以確定（dìng）床擺放的適當位置C85aol-lo4］。

雖然（rán）涉及的是低度（dù）危險的物體表麵，但有證據（jù）表（biǎo）明如果去汙染不（bú）徹底，不同患者使用同一（yī）病床可造成交叉感染°此外,同一患者使用同一床單位也可能出現感染，特別是在鋪床（chuáng）或當（dāng）大（dà）的手術部位或皮膚破損部位（wèi）換藥時，因此建議定期清潔消毒，例如每周去
 汙染。理想的做法是（shì）在不同（tóng）患者（zhě）使用之間用熱消（xiāo）毒設備淨化病床。尤其是（shì）在有MRSA和VRE流行的醫療機構,應考慮添置這種類型的設備或至少努力確保重要（yào）物品的清洗,例如床墊和枕頭（tóu）的熱消毒（dú）處理裝置。其他技（jì）術如過氧化氫消毒還有待進一步研究，以確定其在日常應用和在疫（yì）情暴發期間的使用方法。醫院還應製定床（chuáng）單位相關物品的淨化指導方針,如明（míng）確床什麽時候（hòu）需要去汙染。枕頭和床墊應選擇容易清洗、烘（hōng）幹和消毒的材料，且（qiě）病原體不易繁殖。醫院預算應包括定期更換床墊和枕頭（tóu）。總之，雖然所有與患者（zhě）接觸的設備和物表都（dōu）可能導致感染（rǎn）,需要適當的（de）去汙染，但應優先考慮到床墊和枕頭，因為其與患者直接接觸且頻度及麵積大。

地（dì）墊（diàn）的處理

在醫療機構的公共區域和患者護理區內（nèi），地墊的使用已（yǐ）有30年（nián）以上的曆史。使（shǐ）用地墊的優點有：①減少噪聲;②提升患者舒適感;③減少患者滑倒及其導致的傷害,特別是對老年A[105\當然,相（xiàng）比（bǐ）於其他（tā）材質光滑的地板（bǎn），使用（yòng）地墊也有不可避免的缺點：①易汙染,清潔成本高;②難消毒，尤其是（shì）被（bèi）血液或體液濺汙後;③對消毒劑（jì）的要求高，積（jī）累的皮屑、糞便、尿液、灰塵等有機物會削（xuē）弱消毒（dú）劑的清潔效果團；④清洗後不易幹燥;⑤不利於滾輪通過。

地墊上存在多種微生物群,主要是細菌和真菌,如腸（cháng）杆菌屬、肺炎克雷伯菌、肺（fèi）炎鏈（liàn）球菌（jun1）和金（jīn）黃色葡萄球菌等常常在地（dì）墊上定（dìng）植L86,106-107]。現有研究（jiū）認（rèn）為，不（bú）同種類和數（shù）量的微生物群定（dìng）植後會隨著（zhe）時間不斷增長並在一定時間後趨（qū）向於穩定（dìng）。有人對已消毒過地墊的細菌汙染情況進行研究,每隔一周對（duì）地墊中的微生物群進行計數,結果表明新鋪（pù）設的地墊很快就被細菌定植,菌落數隨（suí）時間推移而不斷升高，並在使用4周以後達（dá）到平穩狀態（tài）。美

104醫院環境吻體表麵清潔與消毒最佳（jiā）實踐國CDC的一項研究結果（guǒ）顯示，經過預（yù）處理的地墊鋪設在兒科病房,7d後即提示高水平的汙染，而（ér）且汙（wū）染水平（píng）和使用時間長短宜接相關。

（1）        在手術間或嚴格控製（zhì）感染區域的入口處,不要使用帶粘貼功能的地墊，避免燒傷病房、手術室、實驗室和ICU等重點病（bìng）區使用（yòng）地墊。

盡管有（yǒu）地（dì）墊上微生物增長和持續存在的大量證據，但目前沒有流行病學證據表明鋪設地墊會導致醫院（yuàn）感染率上升。隻有（yǒu）有限的流（liú）行病學證（zhèng）據表（biǎo）明（míng）,在免疫功能低下患（huàn）者的住院區（qū）域,使用地（dì）墊會影響醫院感染發生率［附o因此，並沒有嚴格限製在這些區（qū）域使用地墊。但是,在一些容易（yì）出（chū）現濺汙的環境（如實驗室、解剖室、隔離室（shì）和（hé）洗滌間）、醫院（yuàn）感染高危人群聚集的地方（如幹細胞移植病區、燒傷病房、ICU、新生兒室和手術室（shì））以及易潮濕的房（fáng）間（jiān）（如廚房、浴（yù）室）等（děng）不建（jiàn）議使用地墊和隔簾［甌1081。

（2）        目前還沒有關於衛生保健機構或普通（tōng）病區公共區域地（dì）墊的常規消毒處理的建議。

地墊的清潔方法包括高溫蒸汽清洗，幹（gàn）、濕式泡沫洗滌，拖把濕式清潔，噴灑消毒（dú）劑，負壓（yā）深層吸（xī）塵和擦洗，其中負壓深層吸塵法是保潔公司為醫院提供（gòng）地墊表麵清潔最常用的方法（fǎ）⑵。其清潔程序一般包括每日真空吸塵、定期（qī）洗滌劑清（qīng）洗（xǐ）和幹燥。吸塵、水洗和洗滌（dí）可以達到日常清潔地墊的目的，但是目前無血液體液汙（wū）染後（hòu）地墊標準清洗消毒的程序。

目前地墊的材質有很多種,如羊毛（máo）、圈絨、尼龍、混紡、滌綸等。不同材質（zhì）的地（dì）墊消毒的方法也（yě）不同，如化學消毒劑的種類（lèi）、作用時間等。Malik等兩檢測5種不同的消毒劑對4種不同材（cái）質地墊上汙染FCV的消毒效果，以1min、5min或10min對病毒滅活率$99%為有效。結果（guǒ）顯（xiǎn）示,Metricide消毒劑（2.6%活性戊二醛）作用於（yú）所有材質地墊,10min內均能滅活至少99%的（de）FCV,是最有效的消毒劑。而其餘4種消毒劑均未能達到理想的消（xiāo）毒效果，具體見表3-10因此，應針對地墊的材質選擇適合的消毒劑。

«3-1消毒劑對不同材質地墊上FCV的消毒效果情況

不同材質地墊（diàn）上FCV的失活比例

碳酸氫鈉+0.2%戊（wù）二醛）

106醫院環境物體表麵清潔（jié）與消毒最佳實（shí）踐

（3）        定期徹底清洗地墊,使用最少產生氣溶膠及最（zuì）少殘（cán）留的清洗方法。

有研究表明吸塵和擦洗或拖把濕式（shì）清潔（jié）會使（shǐ）地墊中（zhōng）的微生（shēng）物擴散到空氣中，病（bìng）房中的（de）地墊必須選擇適當（dāng）的清潔方法，以預防或減少微生物（wù）氣（qì）溶膠產生並擴散到空氣中（zhōng）眥（zì）］o一（yī）般情況下,吸塵（chén）器可安裝高效過濾器以盡可能減少微生物（wù）的擴散，特別是在感染（rǎn）高危險區域清潔地（dì）墊時（shí）口咻us。有些類型的地墊清潔劑，如果使用（yòng）不當，會使細小的灰塵（chén）擴散到（dào）空氣中而刺激患者和工作人員的呼吸道頁（yè）］。清潔設備,特別是那些具有濕式（shì）清潔和抽吸功能的,會被嗜水性（xìng）微生物（如（rú）銅綠假單胞菌）汙（wū）染,如果沒有正確維護,設備就（jiù）成為這些（xiē）微（wēi）生（shēng）物的儲存庫（kù），大量的細菌就（jiù）會通過清潔的過程轉移到（dào）地墊（diàn）上mn。因此，正確維護（hù）地墊清洗設備,並在使用的間隙讓其（qí）保持幹燥非常重要。

吸塵和洗滌雖然可以（yǐ）暫時減少地墊上定植細菌的數量，但（dàn）是這些細菌群很快反彈並恢複到清潔前的水平,且細菌汙染程度會隨著區域流動（dòng）人員活動頻率的增加而增加。Lanese等（děng）在關於地墊（diàn）和硬質地板（bǎn）微生物定植的一項比較研究中,讓工作人員每天使用美國產旋風式真（zhēn）空吸塵器（型號380）進行至少3遍的全樓層地（dì）墊（diàn）清（qīng）潔，每個月再進行一次地墊洗滌。整個清潔程序包括深層真空吸塵，丙酮清洗，噴灑氨（ān）水和化學洗滌（dí）液（101V.G.vonSchrader,Racine,Wisconsin）徹底清洗。結果（guǒ）顯示，采（cǎi）自（zì）人（rén）員（yuán）活動頻率最高的走廊的地墊樣本的菌落計數高出其他地墊2〜5倍不等跑。

（4）        保持地墊幹燥以免真菌生長，潮濕達72h不幹燥的地墊應更換。

地墊洗（xǐ）滌後必須（xū）保持幹燥，潮濕的地墊不僅容易孳生細菌、產生異味、增加（jiā）病房周（zhōu）轉周期，此外，汙染的地墊如果受（shòu）潮，還為革蘭陰性菌和真菌的繁（fán）殖和持續存在提供了理（lǐ）想的生長環境（jìng）E刃（rèn）。研究表（biǎo）明地（dì）墊上金黃色葡萄球（qiú）菌在（zài）高濕環境下呈（chéng）數量級增（zēng）長隣（lín）］O因此潮濕的地（dì）墊最好在72h內（nèi）移出（chū）。

（5）地墊一旦被血液或體液汙染，應（yīng）移除（chú）、丟棄或更換。

此外，采用標準的（de）清潔被血液和體液（yè）濺（jiàn）汙後的（de）光滑表麵地板的程序並（bìng）使用化學消毒劑,及時清潔消毒與同樣被汙染的地墊，發現去汙效果不盡如人意。雖然絕大部分適用於（yú）公共場所的現代地墊（diàn）能夠（gòu）耐受各種液體化（huà）學消毒（dú）劑口⑶,然而地墊被血液或其他潛在傳染性物質汙染時（shí）並不（bú）能完（wán）全被清潔。因此，高活動（dòng）頻度的患（huàn）者（zhě）診療區域如果存在濺汙的高度危險性時，若選擇使用地墊,一旦發（fā）生血液或（huò）體液的汙染事件,應移除、丟（diū）棄和更換地墊。

在（zài）過去的幾年裏，一些地墊製造商嚐試使用能殺滅真菌和（或（huò））殺滅細菌的化學清洗劑處理地墊。這些化學物質有助於減少地墊（diàn）的（de）細（xì）菌或真菌含量（liàng）,使用後也不妨礙地墊常規的保養和（hé）維護。同時，由於OSHA也認為地（dì）墊直接接觸皮膚的概率很小，所以，建議使用地墊清潔劑（jì）或其他化學清潔產品清潔地墊口⑷。

第5節特定病原體汙染（rǎn）的清潔與消瞬

艱難梭菌汙（wū）染環境表麵的（de）清潔與消毒循證證據

CD是（shì）梭菌屬的（de）一種專性厭氧菌,對氧十分敏感，很難（nán）分離培（péi）養。最早發現於1935年,但直到1977年發現本菌與臨床長期（qī）使用某些抗菌藥物（如氨節青黴素（sù）、頭抱黴素、紅黴素、克林黴素等）引起的偽膜（mó）性腸炎有關才引起（qǐ）重視。

近年來（lái）CDADCClostridiumdifficileassociateddisease,艱難梭菌相關疾病）的發病率一直在上升，每年在美國有高達300萬的感染案例口⑷,1/3甚至更多的CDAD患者治（zhì）療後（hòu）在（zài）第一個月內出現複發。：1999〜2004年，美國CDAD死亡率增加4倍多口⑸，來自英國的數據表明將近30%的60歲以上的患者和超（chāo）過41%的90
 歲以上患者在（zài）感染後30d內死亡（wáng），顯（xiǎn）著（zhe）高於以（yǐ）前的估計值口如。在美國（guó），估計每例CDAD需要額外支付醫療保健費用3600美元以上，每年因此投入的（de）醫院成（chéng）本高達32億（yì）美元口叭

CD通過細菌芽（yá）胞攝入的方式傳播，芽胞不僅能在人體外長時間保持活性,而且也能抵抗大多數常見的殺菌劑。在小腸裏，該細菌會釋放毒素對腸表麵造（zào）成破壞，從而造成嚴（yán）重性的腹痛和腹瀉。盡管適當的抗生素組合（hé）通常可以消（xiāo）除感染,但是殘（cán）餘的芽胞依然存在,幾周或幾個月之後這種細菌可再次感染人（rén）體。

CD與醫院環境

CD是最（zuì）常見的醫院感染病原體之一，受汙染的醫院環（huán）境和（hé）患者、醫務人員是主要儲菌庫。CD芽胞從糞便中排（pái）出後，很（hěn）容易汙染病室物體（tǐ）表麵和潔具,並可以在幹燥的表（biǎo）麵上存活5個月口閭。有報道稱在對醫院普通病房和ICU進行監測中,CDAD患者和無症狀攜帶者（zhě）所住病房中CD檢出率為49%,普通患者所用房間檢出率為29%,其中地板和床單位（wèi）汙染嚴重。被汙染的設施還（hái）包括窗台、馬桶、廁所、床單、呼叫按鈕（niǔ）、體（tǐ）重秤、血壓計、電子體溫計、流量控製裝置、靜脈導管和鼻飼管設（shè）備口閔。

氣溶膠可能在CD的傳播（bō）中有一定的（de）作用。Roberts等人使用便攜式漩渦空氣采樣器對老年病房和骨科病房進行空氣采（cǎi）樣，結果發現在不同時段空氣檢出CD為53-426CFU/m3o根據這個調查結果（guǒ），研究人員提（tí）出如果空氣（qì）是（shì）一個（gè）汙染環境的因素，那（nà）麽使用負壓隔離室（shì）及改善病房通風（fēng）係統可以（yǐ）減少CDAD的傳播琢（zhuó）。

消毒

目前（qián）還沒有專用消毒劑用於CD汙染的環境消毒，建議（yì）使用含氯消毒劑對（duì）那些（xiē）經監測和流行病學提（tí）示有CD傳播（bō）可能的病區（qū）進（jìn）行環境消毒（dú）。Barbut等研究人員（yuán）對過（guò）氧化氫和次氯（lǜ）酸鈉的消毒效果進行了（le）比較口珀。試驗前後CD檢出率在使用過氧化氫消
 毒的房間分別為（wéi）19%和2%,使用（yòng）次氯酸鈉（nà）的房（fáng）間消毒前後檢出率為24%和12%。在現場試驗表明,過氧化氫幹（gàn）霧消毒係統消除CD芽胞的有效性顯著超過0.5%次氯酸鈉溶液，可以作為一個替代品用於消（xiāo）毒CD感染（rǎn）患者房間。醫院常用的環（huán）境消毒劑，如季錢鹽類和其他表麵（miàn）活性劑洗滌劑，是無法清除芽胞的（de），實際上還可能有（yǒu）助於芽胞的產生（shēng）口勿（wù）。

除了化學（xué）消毒劑（jì），研究人員正在（zài）努力尋找更好的方法,Nerandzic報道在（zài）醫院病房使用自動紫外線消毒器Tru-D消毒後CD減少了93%,該設（shè）備可有效地消（xiāo）毒那些（xiē）消毒劑不易接觸的部位（如床頭櫃底（dǐ）麵），消毒時間隻需要約45min,是完全自動化的係統並且便（biàn）於攜帶（dài），是一（yī）個有（yǒu）前途的環境（jìng）消毒技術（shù）□旳。

醫院環境控製

預防CD通過環境的傳播，關鍵是（shì）給（gěi）患者提供清潔的（de）環境和適當的（de）患者隔離措施（shī）。使用有效的清潔方法和必要的消毒措施,能清除表麵的細菌和芽（yá）胞。同時（shí）應該製定針對CD感染時病區的清（qīng）潔計劃、流程及其落實（shí）情況的督查表，清潔計劃必須包括定期清（qīng）洗病房設施，如馬桶和洗澡設（shè）施的（de）清洗方法。Apisamthanarak報道在ICU和骨髓移植病房，持續采取環境控製（zhì）策略12個月（yuè），觀察期間在使用抗菌藥物政策並沒（méi）有變化的情況下CDAD發生減少（shǎo）50%呦。

對CDAD患（huàn）者迅速識別（bié）並采取必不可少的隔離措施，可以減少環境與腹瀉相關的生物負荷。其中一個措（cuò）施是讓護士對（duì）CD毒素進行（háng）測試以縮短CDAD檢出時（shí）間。隻要有可能,對已知或懷疑CDAD患者，應安排在單（dān）間，以防止傳染（rǎn）。如（rú）果（guǒ）無法提供（gòng）單間，有相同感染（rǎn）的患者（zhě）也可以放在同一間房。如有可能,建議在電子（zǐ）病曆插入（rù）隔離患者代碼，以防（fáng）止將可疑或確認CDAD患者與普通患者安置在同（tóng）一個房間。

其他的隔離措施包括使用必要的防護用品，如手套、圍裙和隔離衣。使（shǐ）用手套可以有效防止（zhǐ）在接（jiē）觸患者時（shí）CDAD傳播,注意在
 脫去手套後應該用肥皂和（hé）水洗手。雖然隔離衣的使用在CDAD患者常規護理的作用還（hái）沒有得到充分的研究，一般認（rèn）為這是一個可行的（de）預防（fáng）措施，因為它可（kě）以防止衣物被（bèi）汙染，因此在CDAD患者的護理（lǐ）過程中可以使用隔離（lí）衣。

感染風險的評估

臨（lín）床與感染控製團隊必須能夠進行風險評估,如果風險（xiǎn）評估是高風（fēng）險,那麽需要隔離將會受到影響的患者，並考慮限製接收（shōu）新患者。如果是在社區的患者，可能有（yǒu）必要與社區全科醫生進行討論,將患者轉（zhuǎn）移到醫院。

在發生暴發案例時，CD腹瀉（xiè）病例的（de）數量可能超過隔離所需要的單間或床（chuáng）位，當發生這種情況時，臨床與感染控製小（xiǎo）組應進行（háng）進一步的風（fēng）險評估，考慮哪些患者（zhě）可以按需要排隊隔離和治療。應該指出，患者並不需要一直隔離,特別（bié）是無症狀的患者（理想情況下（xià）隻需要隔離48h）。醫院應當提供感染（rǎn）控製的基本條件：①手衛生所需（xū）的肥（féi）皂和熱水（提供肥皂、潤（rùn）膚劑和軟紙巾）；②處理體液時戴一次性手套和圍裙,使用後清洗;③患者的設備及時清潔;④提供處理地板上的腹瀉（xiè）物所用洗滌劑和水，並盡量使用一次性抹（mò）布或（huò）拖把;⑤應及時清（qīng）潔患者腹瀉在床上的汙染物品，用塑料袋包裝被汙染的布類，並將其發送到洗衣房。臨床（chuáng）人員（yuán）需要不斷與感染控製小組進行有效的溝通（tōng），遵守感染的預（yù）防和（hé）控製措施嗨。

諾如病毒汙染環境表麵的清潔與消毒循證證據（jù）

諾如病毒（norovirus）是一個單股正鏈無包膜RNA病毒。1968年在美國俄亥俄州諾瓦克地區的一所學校中暴發的一起流行性腹瀉的患（huàn）者糞便（biàn）中（zhōng）發現的是首個被確認為引起（qǐ）人類（lèi）急性胃腸炎的病毒，是造成胃腸炎流行的首要原因，也是兒童和成人散發性
 胃腸炎的重要原因。諾如（rú）病毒屬於杯狀病（bìng）毒科，是非細菌性胃腸炎的重要病原體。諾（nuò）如病毒對各種理化因子（zǐ）有較強（qiáng）的（de）抵抗力,pH值=2.7環境中暴露3h,或者4°C、20%乙醍處理18h,或者60°C孵育30min,仍具有感染性。

環境表麵（miàn）清潔與（yǔ）消毒

有關頻繁接觸表麵（miàn）的清潔與消毒，以預防諾如病（bìng）毒感染的證據不足。一個係統綜述口旳及多項描述性研究垃"旳明確指出，需要對高頻接觸的環境物表和設備實施常規的清潔和消毒。高頻接觸（chù）的環境物表如坐便器、衛生間、水龍頭、扶手、電（diàn）話、門（mén）把手（shǒu）、計算機、廚房備（bèi）菜物表。采用EPA注冊的醫用產品，清潔和消（xiāo）毒不（bú）同患者公用的（de）設備,參照產品使用說明書使用計量與作用（yòng）時間，所用的產品注明（míng）對諾如病毒有效。

Dalling—項研究明確指（zhǐ）出□旳，對頻繁（fán）接觸表麵需要常規清潔與消毒（dú），並支持一旦暴發終止,采用蒸汽對地墊進行清潔。該項（xiàng）研究中也發現,汙染在地墊中的病毒，即使在采用常規幹式吸塵處理，病毒的活力最少保持12do一（yī）項關於諾如病毒醫院感染暴發處置的研究同樣（yàng）支持對平整的地麵進行常規清潔與消毒（dú），特（tè）別應關注對嘔吐或排泄物質的清潔。避免在病房使用裝飾家具和（hé）小塊地墊或地墊，因為這些物品不易清潔與消毒C12M27]O不然，應立即采用有效的清潔劑清除裝飾（shì）上的嘔吐物或排泄物。對頻繁接觸區域的消毒是否具有遏製暴發的作用，缺乏宜接證據。

諾如病毒胃腸炎暴發（fā）期間，支（zhī）持強化清潔的證據的質量非常（cháng）低，有幾項研究描述了環境清潔程序的促進作用，他們在諾如病毒胃腸炎暴發期間，增加對（duì）患者診療區域和高頻接觸（chù）物表清潔與消毒次數，每日1〜2次清潔頻繁接觸表麵，但浴室清潔與消毒頻次相（xiàng）對增加（如每小時、每班次,或每日3次），並維持清潔幹，圖[127,130-132]

I                        O

在諾如（rú）病毒胃腸炎暴發期間，清潔患者診療區域應（yīng）穿戴PPE
 （personalprotectiveequipment,個人防護（hù）用品），應首先清潔非感染患（huàn）者的病房，然後再去（qù）清潔（jié）有症狀患者居住的病房口⑷。清潔和消毒工作從諾如病毒汙染（rǎn）較低區域開始（如茶幾、櫃台麵），再（zài）清潔消毒汙（wū）染較重的區域（如（rú）衛生間（jiān）、浴室物品）。當重新配製一（yī）桶清洗液（yè），或清潔大麵積的嘔吐物或排泄物時，應更換拖把頭（tóu）。Cheng和Simon進行的兩項研究描述了其他有關最大限度減少環境汙染的（de）措施（shī）山“珀，包括標記患者（zhě）便盆與擴大清潔範圍，緊鄰患（huàn）者區域強化清潔，包括附近安裝的設備與儀器。在另一（yī）項研究中（zhōng）,拖（tuō）把頭每使用3個病房要更換（huàn）口勿。但該文（wén）獻無法甄別，在諾如病毒胃腸炎（yán）暴發期間，強化清潔（jié）與暴發的（de）強度或持續時間是否有關聯。

患者用（yòng）品及織物的清潔與消毒

諾如病毒胃腸（cháng）炎隔離（lí）患者接觸護（hù）理（lǐ）物品和織物,在（zài）患者出院或轉（zhuǎn）移後考慮丟棄（qì）。醫（yī）院（yuàn）應（yīng）最大限度（dù）限製進入接觸隔離區域的一（yī）次性用品。支持清潔患者（zhě）設備或用品，可減少諾如病毒感染的證據質量非常低。3個描述性研究提（tí）示,患者設備或用品使用（yòng）後應清潔與消（xiāo）毒（dú），可丟棄的患者診療用品，待患者出院（yuàn）後丟棄沏，曲叫

暴發期間，隔簾有可見汙染，患者（zhě）出院或轉移時應更換（huàn）。Dalling的係統綜述以及3項描述性研究建議，發現患者隔簾有明顯汙（wū）染要更換，或在該患者出院時更換M-127W」叭Yoda等口通的描述性研究建議,汙染的患者設備外套采用蒸汽清潔（jié）,不然（rán）這件用品可以丟棄。其（qí）他2項研究強調（diào），小心（xīn）翼翼地處置汙染的患者衣被等，不（bú）得抖動，以免病毒顆粒播散加阿。將袋架推至床邊或使用熱熔型的有蓋大藍襯袋收集患者衣被等織（zhī）物，以減（jiǎn）少人員自（zì）身汙染。

清潔劑與消毒劑

諾如病（bìng）毒可以經手（shǒu）播散，有研究證（zhèng）實，汙染的手不經意地連續汙染了7處幹淨的表麵（miàn）口（kǒu）旳，現場實驗證實，肥皂與流水洗手
 1min,再衝洗20s,用一次性手巾擦幹，RT-PCR（reversetranscriotion-polymerasechainreaction,逆轉錄一（yī）聚合酶鏈反應）技術證實，該（gāi）程序完全可以清潔被含有諾如病毒的糞便物質汙染的手時。

目前（qián）無法證明乙（yǐ）醇和季錢（qián）鹽（yán）類產品殺滅諾如病毒的有效性，而次氯酸鹽（1000mg/L）和（hé）含酸類消毒劑對殺滅該病毒非常有效。有關諾如（rú）病毒汙染（rǎn）的環境處理，推薦始終保持（chí）環（huán）境清潔（jié），消毒的（de）重點在廁所，即使沒有明（míng）顯（xiǎn）汙染，當傳播仍在發展時，應采用含氯（lǜ）消毒劑。CDC與環境保（bǎo）護局推薦用於諾（nuò）如病毒（dú）消毒的含氯消（xiāo）毒劑濃度為1000-5000mg/L。專家推薦對高頻接觸區域增加消毒頻次,每（měi）個班次和每24h消毒病房環境1次。衛生用具應將有感染者與非感染者分（fèn）開使用，患者病房使用過，最好留在（zài）該患者病房,在（zài）患者出院後丟棄。凡清潔（jié）被（bèi）嘔吐和（或）腹瀉物質汙（wū）染（rǎn）的病房地麵，消毒劑與拖把頭必須（xū）更換口閭。

大部分研究描述（shù）使用消（xiāo）毒劑清潔醫院環境（jìng）的好處。而事實上這隻是應對暴發（fā）的一部分。有關環境清（qīng）潔控製HAI的證據，尚有一些問題需要澄清。首先，比較HAI暴（bào）發（fā）事件,常規清潔存在數量、品質和方法之間的不同;第二（èr），充（chōng）分表明了使用消毒劑的好處，沒有（yǒu）涉（shè）及（jí）隻是使用肥（féi）皂和水（shuǐ）的作用。醫院（yuàn）在建立最佳清潔技術規範前，這些問題都應采（cǎi）用循證證據的（de）措施。另外，尚未建立科學的環境清潔模型，即不同（tóng）的清潔方（fāng）法下，患者的感染危險、損傷程度以及所暴露的（de）臨（lín）床區域的（de）區別。目前（qián），大多數醫院都有（yǒu）各自的環境清潔政策與製度，但很少有以（yǐ）循證醫學為依據的內容。如何清潔（jié）醫院環境，為患者（zhě）提（tí）供更（gèng）安全的環境，以及不隻是（shì）當發生（shēng）感染暴發才考慮環境問（wèn）題,這些都是（shì）需（xū）要迫切解決的問題。應把醫院環境衛生作為（wéi）一門循證醫學為基礎的學科，來（lái）建立（lì）醫院環境清潔技（jì）術與程（chéng）序（xù），並應用到實踐中。鑒（jiàn）於（yú）環（huán）境清潔在控製HAI中的重要性，應堅持現有的清潔實踐（jiàn），以積累更多（duō）的證據□呦。

阮毒體汙染（rǎn）環境表麵的清潔（jié）與消毒循證證據

人類阮毒體（tǐ）病包括CJD（Creutzfeldt-Jacobdisease,克雅病）、GSS（Gerstmann-Strausslei^Scheinker,格斯特曼病）、致死性家族性失眠症（zhèng）和庫魯病。CJD也（yě）被稱為“人的（de）海綿狀腦病”，它是一種罕見的（de）、致命的、以進行性腦功能障（zhàng）礙為主要表現的人類退化性疾病。CJD分為四型：散發型、家族（zú）型、醫源型和變異型。

航毒體病（bìng）病原因（yīn）子是一種無核酸（suān）的PrPc（proteinaceousinfectiousparticle,蛋白性感染顆粒）稱之為航毒體。正常機體內存（cún）在的PrPc在某種（zhǒng）目前尚不清（qīng）楚機製作用下產生轉化，從a螺旋（xuán）的構象轉化（huà）成B折疊的構（gòu）象（xiàng）,隨（suí）著立體構象的改變,其化學性質也發生改變，稱為PrPres或PrPsc。在各（gè）種哺乳動物多種的組織和體（tǐ）液中可以找到航毒體，包括血液、唾液、鼻腔黏液口©0

在動物實驗中，航毒體通過外周或（huò）眼睛進入，感染通過淋巴係統（24h內就可以在脾髒（zāng）和淋巴結中（zhōng）檢出口⑴）向中樞神經係統擴散。中樞神經係（xì）統的組織（如腦和脊髓）、眼睛是肮毒體積累最多的器官。與（yǔ）其他傳染病（bìng）不同的是，人類的廄毒體疾病並不通（tōng）過（guò）常見（jiàn）的途徑（接觸（chù）傳播（bō）、飛沫傳播和空氣傳播）進行傳播，可以證實的傳播途徑主要有眼角膜移（yí）植、人生長激素治（zhì）療和腦部手術。

環境汙染的（de）清（qīng）潔與消毒

焚燒是消（xiāo）除航（háng）毒體汙染的最有效方法,1ooo°c的燃燒可徹底破壞航毒體（tǐ）的（de）傳染性,6009則可以降低其傳染性。但對於醫院環境，焚燒顯然不是一個切實可（kě）行的方案。次氯酸鈉和氫氧化鈉是目前減少航毒體傳染性的最有效的化學消毒劑。稀釋（shì）濃度（dù）為6.25%的次氯酸鈉在45min內清（qīng）除航毒體可超過（guò）99%,而（ér）12.5%的濃度30min則可以消滅航毒體（tǐ）,注意處理（lǐ）時要保持濕潤，確保有效氯保持在所需濃度。ACDP（AdvisoryCommitteeon
 DangerousPathogens,危險病原體建議委員會（huì））建議使用20000mg/L的次氯酸鈉進行lh的浸潤作為汙染環境消毒的方法。次氯酸鈉的缺點（diǎn）是對大多數金屬和織物有嚴重的（de）腐蝕性,此外次氯酸鈉對呼吸道有刺激性,在大劑量使用於物體表麵消毒時,可引發呼吸道症狀;此（cǐ）外，約80%的有效成分（即氯）在1h內蒸（zhēng）發，因此有效濃度很難控製。

第二（èr）個選擇是（shì）氫氧化鈉,與次氯酸鈉相比,氫氧化鈉對金屬和織物沒有這麽強的腐蝕性，對呼吸道（dào）的刺激也比較輕。APIC（AssociationforProfessionalsinInfectionControlandEpidemiology,感染控製和流行病專（zhuān）家協會）的建議濃度為lmol/L,消（xiāo）毒15min,美國神經病學協會則建議消毒60min。大量的研究表明並不是所有的程序都能滅活航毒體（tǐ），各類消毒滅菌方法對航毒（dú）體的殺滅能力（lì）見表3-2聞。

表3-2化學消毒劑對肮毒（dú）體的消毒效果

消毒（dú）劑

50%酒精

1.0mol/L氨

50mg/L二氧化氯

3.7%甲醛（quán）

5%戊二醛

1.0mol/L鹽酸

3%過氧化氫

2%碘

過氧乙酸

0.6%苯酚/酚醛合劑

0.1%〜0.8%高鉉酸鉀

5%脫氧膽酸鈉

0.5%〜5%十二烷基硫酸鈉

操作準則

基（jī）於流行病學、傳染病學，以及清潔和滅活等方麵的研究結果,對已（yǐ）知或疑似（sì）CJD患者汙染的環境要求執行如（rú）下操作（zuò）準則兩:

（1）         被高風險的組織（如在實驗室的接觸與清（qīng）理克雅病感染者的大腦組織）汙染環境表麵時應當場（chǎng）用1:10稀釋的次氯酸鈉消毒。為了盡量減少對（duì）環境的（de）汙染，工作表麵上可使用一次（cì）性覆蓋（gài）物。

（2）        被高風（fēng）險的組織汙染的低度危險設備應清洗，然後根據材料兼容性用1：10稀釋的消（xiāo）毒次氯酸（suān）鈉（nà）或1mol/L氫氧化鈉（nà）消毒，所有受汙染的表麵必須暴露於消毒（dú）劑。

（3）         被低風險的組織汙染（rǎn）的環境表麵隻（zhī）需要標準的消毒（建（jiàn）議使用OSHA推薦的用於血液汙染表麵（miàn）消（xiāo）毒所（suǒ）使（shǐ）用消毒劑）。

（4）         無風險的組織（zhī）與汙染的（de）環境（jìng）表麵隻需要標準的（de）消毒（使用消毒劑由OSHA淨化血液（yè）汙染的建議，如5.25%的氫（qīng）氧化鈉,1：10到（dào）1：100稀釋次氯酸鈉）。為了盡量減少對環境的汙染，工作麵上可使用一次性（xìng）覆蓋物。

小結

本章（zhāng）主要以美國CDC2003年發布的《醫療衛生機（jī）構環境感染控製指南》為基礎，收（shōu）集近五年新（xīn）發布的指南,如《醫療機構消毒和滅（miè）菌指（zhǐ）南（2008年版）X2011年《醫療機構（gòu）諾如病毒暴（bào）發（fā）感染控製指南》中與環境感（gǎn）染控製有關的（de）重要建議，結合近年來（lái）最新環境（jìng）物體表麵清潔、消（xiāo）毒與醫院感染控製相關研究成果進行循證。

以循證為基礎，詳細（xì）闡述了醫院各類環境物（wù）體表（biǎo）麵相關的感染控製措施，收集的循證證據涉及五個方（fāng）麵：①病區（qū）環境表麵的
 清潔與消毒（dú）;②患者診療表麵的清潔與（yǔ）消毒;③血液、體液噴濺汙染環境表（biǎo）麵（miàn）的清潔與消毒;④織物類及床單位的清（qīng）潔與消毒;⑤特定病原體（tǐ）（艱難梭菌、諾如病毒、航毒體（tǐ））汙染的清潔與消毒。

總之，醫院環境物體表麵的（de）清潔、消毒應以（yǐ）循證為基礎，采納有效性經過嚴密的科學（xué）研究（jiū）設計的實驗和（或）臨床調查研究（jiū）證實有效的措施，摒棄那些無科學依據（jù）的措（cuò）施。

Summary

ThethirdchapterisbasedonU.S.CDCuGuidelinesforEnvironmentalInfectionControlinHealth-CareFacilities".Thenwecollectedandintegratedimportantrecommendationsfromtherecentguidelinesabouthospitalenvironmentalinfectioncontrolduringthepastfiveyears,suchaswGuidelineforDisinfectionandSterilizationinHealthcareFacilities,2008”and"GuidelineforthePreventionandControlofNorovirusGastroenteritisOutbreaksinHealthcareSettings^.Evidencesarebasedontherecentresearchesonenvironmentalsurfacecleaning,disinfectionandhospitalinfectioncontrol.

Detaileddescriptiono£variousinfectioncontrolmeasuresabouthospitalenvironmentalsurfacesareevidance-based.Theevidencesrelatetofiveareas:

Cleaninganddisinfectingstrategiesforenvironmentalsurfacesinpatient-careareas・

Cleaninganddisinfectingstrategiesforpatient-caresurfaces.

Cleaninganddisinfectingstrategiesforspillsofbloodandbodysubstances・

118醫院環境甥體表麵清潔與消毒（dú）最佳實踐

Processingstrategiesforfabricclassesandbedunit.

Cleaninganddisinfectingstrategiesforenvironmentalsurfacescontaminatedbyspecialpathogens(e.g.Clostridiumdifficile,norovirus,prion).

Inaconclusion,environmentalsurfacecleaninganddisinfectinginHealth-CareFacilitiesshouldbeevidence-based?andadopttheeffectivemeasuresconfirmedbyrigorousscientificresearches,experimentsand(or)clinicalinvestigations.Abandonthosemeasureswithoutscientificevidence.

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第4章（zhāng）

中國（guó）感染預防與控製實踐

我國醫院感染控製工作起步較晚（wǎn），但近幾年發展迅速，學習與借鑒先（xiān）進國（guó）家的一（yī）些感染控製理（lǐ）念與技術，又陸續發布了一（yī）些相關的技術指南，但是國內尚未出台（tái）專門針對醫院環境感染控製的指南。中國的醫院都有各自的醫（yī）院環境感染控製製度及操作規程，但在實際操作中，以循（xún）證為依據的措施與程序、環（huán）境清潔管理製度（dù）執行的依從性較（jiào）差，涉及環境（jìng）感染控製的研究較少。本章（zhāng）概述了我國醫院環境表麵感染控製的現狀，結（jié）合中國國情提出了環（huán）境感染控製的15條關（guān）鍵措施。

第（dì）1節（jiē）正在很好實（shí）施的循證措施

相關法律法規與技術規範

中國醫院感染控製工作雖然起步較（jiào）晚，但近十（shí）年（nián）來發展迅速,尤（yóu）其是在國家層麵的法製建設，以及國（guó）務院衛生行（háng）政部門頒布的各類衛生標（biāo）準及技術規範。這些法律法規與技術規範，是中國醫院感（gǎn）染控製工作（zuò）的法（fǎ）律依據，同時也是廣大專業人員最基本的技術（shù）基（jī）礎。這種現象無論是在發達（dá）國（guó）家，還是在發展中國家都（dōu）非常少見。這也是具有（yǒu）中國特色的醫院感染管理。

2004年8月28日，中華（huá）人民共和國主席令第17號，頒布《中華人民共和國傳染病防（fáng）治法》切（qiē）。該法第二十一條明確（què）指出（chū）：“醫療（liáo）機構必（bì）須嚴格執行（háng）國務院衛生行政部門規定（dìng）的管理（lǐ）製度、操作（zuò）規範，防止傳染（rǎn）病的醫（yī）源性感染和（hé）醫院感染”。同（tóng）時還要求：“醫療機構應當確定專門的（de）部（bù）門或者人員，承擔（dān）醫療活動（dòng）中與醫院感

136醫院環境物體表麵清潔與消毒最隹（zhuī）實踐

染有關的危險因素監測、安全（quán）防護（hù）、消毒、隔離和醫療廢物處置工作”。2002年,中華人民共和國衛生部令第27號，頒布《消毒管理辦法》⑵。該管理辦法的第二章第四條（tiáo）規定：“醫療衛生機（jī）構應當建立消毒管理組織，製定消毒管理製度，執行國家有關規範、標準和規定，定期開展消毒與滅菌效果檢測（cè）工作”。第八條明確規定:“醫療衛生機構的環境、物品（pǐn）應當符合國家（jiā）有關規範（fàn）、標準和規定”。2006年,中華人民共和國衛生部令（lìng）第48號,頒布的《醫院感染管理辦（bàn）法》⑷，不僅（jǐn）是大幅度修改了原2000年（nián）11月（yuè）30日頒布的《醫院（yuàn）感（gǎn）染管理規範（試行）》,更重要的是其文本規（guī）格由“規範”上升為“辦法（fǎ）”,充（chōng）分體現了國務院衛生行政部門對醫院感染管理（lǐ）工作的重視程度。

早在20世（shì）紀90年代，國家技術（shù）監督局、中華人民共和國衛生（shēng）部就頒布了中華人（rén）民共和國國家標準一GB15982—1995《醫院消毒衛生標準》⑷。該（gāi）國家標準根（gēn）據醫療機構內部科室診療特點,將醫（yī）院環境劃分為四個區域,並規定各個（gè）環境表麵允許細菌汙染值（CFU/cmD的最高上限。暫且不（bú）論（lùn）這個細菌汙染值（zhí）製定的循（xún）證證據級別，但這在當（dāng）時的國（guó）際醫院感染界也是（shì）一項開創性的（de）工作。更重要的是，該（gāi）標準為推（tuī）動剛（gāng）起步的中國醫院感染管理工作發（fā）揮了極大的作（zuò）用。因為在中國這樣一個地域遼闊，各地的醫療機構水準相差甚遠，而人（rén）們又習慣於國家法規、行政（zhèng）命令的國度,這些標準的效力是可想而知（zhī）的。

2002年，國家（jiā）衛生部頒布了《消毒技（jì）術規範（2002年版）》囚，其中第三部分“醫療衛生機（jī）構消毒技術規範”為醫院（yuàn）開展人體、器械（xiè）、環境與物品的清潔、消（xiāo）毒與滅菌，以及效果監測等提供了全麵而具體的（de）操作流程與技術規範（fàn）。是中國近年來曆次（cì）重大傳染病疫情，如（rú）SARS、流感等暴發處置的最權威的消毒技術（shù）範本。在“醫療衛生機構消毒技術規範”中的17個章節（jiē）中，有包（bāo）括消毒與滅菌方法、一般（bān）診療用品的消毒、餐具和衛生潔具的消毒、物體和環境表麵消毒、檢驗相關物品的消毒、口腔診療器（qì）具與環境的消毒與滅菌、織物的消毒（dú）、屍（shī）體及其相關環境的消毒，以及消毒與滅菌效果
 考核等9個章節涉及醫院環境和物品表麵的清潔與消毒技術。

最近，國家衛生部頒布了一係列（liè）的（de）行業標準，如WS/T311-2009《醫院隔離技術規範（fàn）》⑷要求醫（yī）院對收治傳染（rǎn）病患者（zhě）的（de）環境進行分（fèn）區,即清潔區、潛（qián）在汙染區和汙染區，並提出各區的（de）管理（lǐ）要求O同時（shí）在建築（zhù）技術（shù）上要求設立醫患雙通道、緩衝間。對（duì）多重耐藥（yào）患者使用的設備，使用後應清潔消毒，或專人專用;環境物體表麵每天定期擦拭消毒（dú），並對擦拭用抹布要求使用（yòng）後消毒處理。WS310.1-200M醫（yī）院消毒供應室（shì）第1部分：管理規範》要求工作區域劃分⑵，不同區域要設立緩衝間，人流、物流不交叉（chā），不逆流,最大限度降低環境汙染帶（dài）來的危害。2008年頒布的國家職業衛（wèi）生標準岡.GBZ/T213—2008《血源性病原體職業接觸防護導則》有關清潔衛生部分規定（dìng），任何設（shè）備、環境或工作（zuò）台麵（miàn）被血液或其他潛在傳染物質汙染後，應立即清潔和消毒（dú）。每天工（gōng）作結束（shù）後應對環境與（yǔ）物表（biǎo）進行（háng）清潔和消毒。在處理被血（xuè）源性病原體汙染的衣服時，應盡量少抖動。相關人員上崗應接受職業衛生培訓等。

管（guǎn）理與監督

目前,中國（guó）醫療機構的醫院感染工作存在多重管理現象,涉及管理的相關政府衛生行（háng）政部門有醫政、疾病控製與衛生監督處等;業務監測與質量監督部門涉及所在地的各級疾病預防控（kòng）製中心、衛生監（jiān）督所等;另外，各地各級的醫院感染質量管理中（zhōng）心負責醫院（yuàn）感染相關的感染監測以及質量檢（jiǎn）查。每年各級衛生行（háng）政（zhèng）部門還組織各（gè）類涉及有關醫院感染的綜合或單項（xiàng）檢查。有時一家（jiā）醫院全年接受各類醫院（yuàn）感染管理檢查多達20餘次。

《中（zhōng）華人民共和國傳染病（bìng）防（fáng）治法》E第二十一條規定：“疾病預防控製機構應當指定專門人員負責對醫療機構內傳（chuán）染病預防工作進行指導、考核，開展流行病學調（diào）查《消毒管理辦法》⑵第六章罰則規定了醫（yī）療機構違反（fǎn）該管理辦法中的相關條款,包括醫療
 衛生機構的環境、物品（pǐn）不符合國家有關規範、標準和規定的，由（yóu）縣級以上地方衛生行政部門責令限期改正，視情節處以罰款。2001年，衛生部疾病控製司發布了《全國（guó）疾病預防控製工作規範》凹,規範了各級疾病（bìng）預防控製部門開展醫療（liáo）機構消毒質量監測工作，從監測的目（mù）的、內容、頻度和數（shù）量、職責分工、結果（guǒ）與評價等5個方麵作了具體說明。

各級疾病預防控製、衛生監督（dū）部門通常（cháng）每年不（bú）少於一次對轄（xiá）區（qū）內的（de）各級各類醫療衛生機構的消毒隔離質量進行（háng）監測、監（jiān）督。疾病預防控製（zhì）人員依據《全國疾病預防控製工（gōng）作規範（fàn）》凹，根據醫療機（jī）構的（de）規模實施監測采樣，內容涉及包括環境物表在內的各類消毒與滅菌質量的（de）微（wēi）生物采樣或現場監測。但（dàn）需要提出的是，疾病預防控製部門對醫院環境物體表麵的采樣是在環境表麵（miàn）消毒後、醫療活動實施前的采樣，因此，實際上是考核了醫院實施表（biǎo）麵消（xiāo）毒效果，而非真正意義的表（biǎo）麵汙染現狀的反映。衛生監督部門則對醫療機構的（de）國（guó）家法律法規等執行情況（kuàng）以（yǐ）及監測結果是否符合國家衛生標準等進行執法檢查（chá），有時一（yī）些醫院的環境物表隻（zhī）是超過幾個指標(CFU/cn?或CFU/m3),衛生監（jiān）督部門就會以此開具處罰單，或下達整改通知書。為此,被處罰的醫療單位（wèi）往（wǎng）往不甚信（xìn）服。

中國醫院環境感染控製的循（xún）證（zhèng）依據

環境汙染與HAI相關（guān）性的研究

盡（jìn）管中國醫院感染控製以循證為依據（jù）的（de）研究（jiū）較少，涉及環境感染控製的研究更少，但（dàn）通過中國知識資源總庫（kù）——CNKI係列數據庫(http：//www.cnki.net)的（de）檢索，還是（shì）能檢索到一（yī）些（xiē）有關醫院環境感染控製方麵的質量尚可的文獻（xiàn）。這也說明中國醫院（yuàn）感染界中不乏關注醫院環（huán）境（jìng）感（gǎn）染控製的學者。

吳（wú）泰順（shùn）等采用分層隨機抽樣的方法抽取3家醫院的（de）內外科等5個病區，每個病區（qū）再（zài）抽取（qǔ）2個病房，收集包括床頭櫃（guì）、床單、水龍頭、門把手、辦公桌、病例（lì）夾（jiá）與空（kōng）氣等（děng）環境物表，以及醫（yī）務人員手（shǒu）的樣本。每月2次，連續5個月。環境采樣的同時從醫院檢（jiǎn）驗（yàn）科收集（jí）分離來自住院患者的大腸杆菌(E.coli)。對環（huán）境與患者分離到的大腸杆菌進行耐藥率、耐藥譜、RAPD(randomamplifiedpolymorphicDNA,隨機擴增多態性DNA)分析，結（jié）果顯示，來自外科病區的感染者與環境株均屬於E型，且環境株先於感染者分離獲得［問。作者認為，外科病（bìng）區感染者的大腸（cháng）杆菌主要來源於環境。

最近（jìn）,有多起（qǐ）ICU鮑曼不（bú）動杆菌（jun1）流行的報（bào）道⑴-⑶，2008年7〜12月間,發生在（zài）安徽省銅陵（líng）市某院的ICU耐碳青黴烯（xī）類（lèi）鮑曼不動杆菌（jun1）的暴發,23名患者感染。環境汙染調查共采集標本86份，結果分別在ICU醫務人（rén）員手、床架表麵、床頭櫃、呼吸機按鈕及（jí）管（guǎn）道、門（mén）把手、氧氣濕化（huà）瓶、監護儀按鍵、電腦鍵（jiàn）盤和鼠標、聽診器、電話機和室內空氣等54處(62.8%)檢出該菌。經腸杆菌屬基因保守重複（fù）序列PCR技術分析,23例感染者的分離株與10株(1&50%)環境分離株為同一克隆株（zhū）阿。2010年（nián）10月，發生在黃石市某院ICU的泛耐藥鮑（bào）曼不動杆菌暴發，患者罹患率達2&00%,經調查臨床分離株與環境分離株的耐藥譜相似。作者認為,環境汙染是導致本次ICU泛耐藥鮑曼不動杆菌暴發的（de）主要原因。環境清潔消（xiāo）毒能夠控製鮑曼不（bú）動杆菌的暴發流行［⑵。浙江武義某院（yuàn）ICU的泛耐藥鮑曼不（bú）動杆菌暴發，患者罹患率為54.00%,經查感染來源於ICU汙染（rǎn）環境。通過采取關閉病房、環境清潔消毒與強化手衛生等綜合幹預措施終止暴發（fā）。

一項有關汙染的環境導致患者的感染危險因素增加的研究顯示,MRSA感染（rǎn）者與非感染者的病（bìng）房環境中,MRSA的檢出率分別為71.40%和33.30%(P<0.01),MRSA感染患者病房的環境汙染程度明（míng）顯高於非感（gǎn）染者的病房。貴州貴陽市某院兒科病區，實施呼吸係統疾病患（huàn）兒與消化係（xì）統疾病分設（shè）病（bìng）房,患兒分類管
 理後，胃（wèi）腸道感染的發生率由兩（liǎng）類患兒混住的3.61%,下降至（zhì）0.38%(Fisher確切檢驗：P=0.000)［閔。

不同（tóng）的環境清潔方式方法對（duì）環境表麵細菌汙染的清除具有顯（xiǎn）著影響，王曉鍾等的研究設（shè）計［如，規定了傳統組的衛生潔具為：拖把頭不可拆卸，1把/3間，不消毒;抹布（bù）1〜2塊/3間，消毒無規律;環境消毒劑使用無規律。改進（jìn）組的拖把可拆卸,2把/間，高（gāo）溫消毒;抹布1塊（kuài）/間，定（dìng）期消（xiāo）毒;環境消毒（dú）劑使（shǐ）用嚴格。兩種環境清潔方式比較顯示，傳統組地麵、桌麵、衛生間設備、病房門把手和醫護工作室表麵平均細菌(CFU/cn?)下降值僅為1〜4；而改進組的下降值達10〜18(t=5.7,PV0.01)。環境清潔方（fāng）式改進組的環（huán）境表麵微（wēi）生物清除效率明顯優於傳（chuán）統組。但有趣的是，該研究還發現,引發醫院感染的主要微（wēi）生物種類在兩個組之間沒有差異，仍（réng）以革蘭陰性（xìng）菌占多數（shù）;合理使用消毒劑並未使各種致病菌與條件致病菌的分布發生明顯變化。

對於進入醫院感染管理的重點部門，如進入ICU等科室是否需要穿鞋套爭（zhēng）論（lùn）已（yǐ）久。最近，賈建俠等采取連續10d觀察，進入外科（kē）ICU穿鞋套與否，對ICU的環境衛生學的影響（xiǎng）進行（háng）前瞻性研究，結果（guǒ）顯示，空氣細菌汙染情況及空氣細菌監測合格率,兩組間差異具有統計學意義(P<0.05),穿鞋套（tào）組比不穿鞋套組細菌菌（jun1）落總數反而高（gāo），監測合格率低於不穿鞋套組。物體表（biǎo）麵細菌菌落數在上（shàng）午的觀察時段中,兩組的差異具有統計學意義(PV0.05)；穿鞋套組比不穿鞋套組細菌菌落總數反而增高;但監測合格率，兩組之間差異無統計學意義(P>0.05)。結果顯示，穿一次性鞋套與否對於同期的醫院感染發（fā）生未產生影響，穿鞋套組的醫院（yuàn）感染發病率為21.50%,而不穿鞋（xié）套組為17.10%,兩者差（chà）異無統計學意（yì）義（yì）(P〉0.05)作（zuò）者（zhě）認為，使用一次性鞋套與否對改善外科ICU環境質量和控製醫院（yuàn）感染無實（shí）際意義。要控製ICU的醫院感染，應重點加強手衛生，嚴格無菌操作，盡（jìn）量縮（suō）短插管時間等（děng）。

有關醫院內病原微生物環境存活時間的研（yán）究相對較少,莊寶玲
 等閃采用偶然分枝杆（gǎn）菌對各種物理（lǐ）因素（sù）的抗（kàng）力以及在不同環境存活時間的研究（jiū）表明，偶然分枝杆菌對溫（wēn）度、壓力的抵抗力，60°C120min仍能存（cún）活，需135min滅活,80°C60min滅活,100°C5min滅（miè）活。壓力蒸汽滅菌（jun1）(6.8kg121°C、4.5kg115°C)5min均能滅菌。對紫外線的抵抗力顯示，在強度為104.5pW/cm?照（zhào）射下4.5h仍（réng）能（néng）存活;照射劑量達到1881“W/orf,時間達到5h才能滅活。但在氣溫351的日照下暴曬1h就能殺滅該菌。偶然（rán）分枝杆（gǎn）菌（jun1）在不同環境中的存活力，在自來水中持續27個月仍存活；在幹燥的環境中持續21個月仍（réng）存活;在濕沙土中持續21個月仍存活;在（zài）幹燥沙土中持續21個月（yuè）仍存活（huó）;隨著時（shí）間的延長（zhǎng），細菌（jun1）總數呈下降趨勢。以（yǐ）上實驗結果（guǒ）顯示，偶然（rán）分枝杆菌對外環境的各種不利因素具有較強的抵抗力，這也是該菌能廣泛存在於外環境的原因之一。

常規監測成本（běn）效（xiào）益的分（fèn）析（xī）

有關醫院開（kāi）展常規環境檢測的成本（běn）效益分析，王英人（rén）等（děng）對一家擁有開放床位1600張（zhāng）,年門診90餘萬人次，年出院患者4萬餘人次的三級醫院，自1992年至2006年的14年間，用於環境衛生學常規監測的總（zǒng）費用達到人民幣2715050.00元，年均193932.14元口刃。武迎（yíng）宏等對北京市7家三級醫院的醫院環境衛生（shēng）監（jiān）測成本（běn）效益分析顯示加］,500〜1000張床位的醫院環境衛生監測成本每年每（měi）床監測費用為160.00-210.80元;2005年醫院實際每年每床監測（cè）費用為145.60〜192.10元。在環境衛生學監測成本方麵，500-1000張床位規模的醫院，每年平均監測總（zǒng）費用為&00萬（wàn）〜21.08萬元；2005年醫院實際監（jiān）測總費用為7.28萬〜19.21萬元。另外,根據賈建俠等估算”］，該院外科ICU每月消耗近3000雙一次性鞋（xié）套，費用過千元;如僅醫院外（wài）科ICU取消進入時穿鞋套，僅此一項節約經（jīng）費達萬餘元O

環境表麵微生物的檢出率

大量的環境（jìng）汙染（rǎn）監測結（jié）果顯（xiǎn）示，醫（yī）院環境衛生現狀不容樂觀。
 賈偉等對燒傷科患者與環境MRSA攜帶與汙染的調查顯示,患者及周圍環境的MRSA陽性率高達72.34%他。魯豔等在（zài）進行ICU鮑曼不動杆菌暴發時的環境調查顯示，患者床頭櫃台麵、呼吸機（jī）管（guǎn）道進出口處、呼（hū）吸機濕化瓶（píng）等處（chù）均分（fèn）離到暴發菌株［勿。章華真等［旳報道，醫院環境（jìng）物表細菌超標達62.3%,分（fèn）離細菌17種、60餘株。吳安華等報（bào）道，醫院環境中分離到的30株金黃色葡萄球菌中,MRSA占60.00%(18/30)「旳。畢紅琳等對臨床、實驗室與行政區（qū）域內的（de）20台電腦鍵盤（pán）與鼠標帶菌狀況（kuàng）進行調查，結果100%陽性，其中89.10%的表麵（miàn）存在多種細菌（jun1）的汙染，分離率最（zuì）高的（de）前3種細菌為凝固酶陰性葡萄球菌、枯草芽胞杆菌與微球菌「旳o姚齊龍等對醫院檢驗科環境汙染調查顯（xiǎn）示［旳，實驗台、擦桌布（bù）、水龍頭、盛（shèng）血盤、試管架等處的（de）細菌汙染高達（dá）700〜185000CFU/cn?,其中擦桌（zhuō）布高達105000CFU/cn?；另外，工作用具、實驗（yàn）台麵與工作人員手指的HBsAg(hepatitisBsurfaceantigen,乙型肝炎表麵抗原)平均陽性（xìng）率為44.00%。

張蘭等對門診衛生間的門把手、洗手池開關、便池衝水開關（guān）以及照明開關進行檢測顯示,HBsAg平均陽性（xìng）率為46.25%⑵］。敖俊紅等采用離心采樣器對ICU與移植病房環境表麵的（de）真菌監測顯示，在病房治療台、空調入風口及出風口（kǒu）、水龍頭表麵（miàn），共375份表麵樣本，其中86.00%的物表分離出（chū）真菌。肝移植病房、腦外ICU和中心ICU物體（tǐ）表麵（miàn）真菌濃度分別為（wéi）0.181CFU/cm\0.110CFU/cm2、0.211CFU/cm2，不同（tóng）病區的真（zhēn）菌（jun1）汙（wū）染程（chéng）度的差異無統計學意義（yì）(P>0.05);但不（bú）同物表的監測顯示,ICU空調（diào）出風口真菌濃度（dù）明顯高於其他物表(PV0.01)。物體表麵分離到的5種最常見的真菌（jun1）依次為青黴屬、曲黴菌屬（shǔ）、枝抱黴屬、酵母菌屬、鏈格抱黴屬［旳。

環境表麵采樣方法的應用

中國知識資源:總、庫——CNKI係列數據庫文獻檢索結果顯示，絕大多數的文獻報道均采用無菌棉拭子的表麵塗抹采樣與傾
 注培養技術口™禺2如。也有文獻（xiàn）報（bào）道采用RODAC法［叭（bā）壓印法⑵］，以及利用離心法空氣采樣器對環境表麵真菌抱子的收集［旳。胡立平等采用膜培養法對醫院環境微生物檢測進行評價,該法是由保護膜、微孔膜、分離墊、隔離膜、培養墊構成的一次性裝置。檢測結（jié）果顯示，對醫院各類科（kē）室的各物體表麵監（jiān）測，並與傾注法同步對比，兩者間差異無（wú）統計學意義（P>o.05）。作者認為微孔膜滲（shèn）透法具有簡便、快速、準確等特點，使用安全可靠,攜帶方便;同時便於後續處理，無需大量洗刷和消毒滅菌工作，較傳統方（fāng）法節省人力物力,適用於醫院環境監測（cè）⑶］。最（zuì）近,周藹治等（děng）介紹一款物表致（zhì）病菌快速鑒定技術（Path-chek）［珀，該法是將密封試管帽擰開取出棉拭子（zǐ），在（zài）標準的取樣麵積上（shàng）采樣，將棉拭子轉移（yí）到培養液中（zhōng），置於35〜37t中18-48h；根據顏色變（biàn）化判（pàn）斷結果。測試結果顯示，濕潤的棉拭子能（néng）在幹燥和濕潤的100cm?標準麵積成功檢測出（chū）小於10CFU的細菌。但上述微孔（kǒng）膜滲透（tòu）法⑶1與Path-chek法閑］主要用於定性檢測。

有關不同（tóng）采樣拭子對環境（jìng）表麵細菌回收率的影響研究甚少,可利用的文獻顯示，邱東海等采用無菌塑料棒尼龍植絨拭子（拭子A）、國產（chǎn）無毒醫用塑料棒和（hé）醫用級人造纖維拭子（拭子B）以及自製竹（zhú）製醫用脫脂棉拭子（拭子C）,比較女性不孕患者UU（ureaplasmaurealyticum,解脈腺原體）的檢出率,結果陽（yáng）性率分另！］為36.20%,34.20%、19.20%,3種拭子檢出（chū）率差異具有顯著的統計學意義（PV0.01）；不同的拭子對套（tào）式PCR的檢測也具有明顯的影響，檢測（cè）率差（chà）異具有統計學意（yì）義（PV0.025）。拭子A、B明顯優於拭子C的回收效率悶。

張雪瑛對棉拭子采樣時的手法影響細菌的檢測（cè）率進行比較1，各組采樣方式為：將浸有滅菌生（shēng）理鹽水（shuǐ）的拭子棉端（duān）與（yǔ）手指皮膚平（píng）行塗擦，並隨之轉動，使拭子的各部位都能充分塗擦到手指的皮膚（方式A）；將浸有（yǒu）滅菌（jun1）生理鹽水的（de）拭子棉端與手指皮膚平行塗擦，不轉動（方式B）；將浸有滅（miè）菌生理鹽水的拭子棉端與手（shǒu）指平麵呈15°角塗擦，隨之轉動（方式C）；將浸有滅（miè）菌生理鹽水的拭
 子棉端與手指平麵呈15°角塗擦，不轉動(方式D)。結果顯示,4種采樣方式在（zài）檢出大於8CFU/cn?時的比例,分別為77.10%、30.00%、5&30%、35.70%；方式A在檢出率（lǜ）、回收菌量等方麵都顯著優於其（qí）他（tā）3種方式（shì）(X2=25.07,P=0.00)。

賈寧等分別用棉拭子（zǐ）采樣傾注培養法、棉拭子采樣直接塗抹接種於營養瓊脂法及RODAC印壓法3種常用的（de）細菌采樣方法,對不（bú）同菌液濃度製（zhì）備的實驗菌板和保潔後醫（yī）院環境進行采樣，結果顯示，當製備菌板的菌濃度為105~108CFU/mL時，用傾注法采樣,菌落（luò）數可通過稀（xī）釋較準確（què）地獲得;而RODAC和塗抹法因菌落連成（chéng）片，無法計數而不能（néng）得到正確的菌落數。當製（zhì）備菌（jun1）板的菌濃度為102~104CFU/mL和保潔後醫院環境采樣（yàng）,RODAC法對細菌（jun1）的檢測優於傾注法和塗（tú）抹法(P<0.05)。作者認為,傾注法適用於物體表麵細菌量多時（shí）采樣，而細菌量（liàng）少時,RODAC法優於傾注法和（hé）宜接塗（tú）抹法

第（dì）2節沒有很好實施的（de）循證措施

根據（jù）中國知識資源總庫(CNKI)文獻檢索結果（guǒ）顯示，中國目前有關醫院環境感染控製的文獻絕（jué）大多數為調查報告，有的隻是數年監測數（shù）據的羅列（liè）。據不完全統（tǒng）計，自1979年至2011年間，有關醫院環境感染控製文獻801篇，有良好設計並遵循循（xún）證（zhèng）醫學研究的文獻不到10篇,發表（biǎo）在中華係列雜誌(不含（hán）《中華醫院感染學雜（zá）誌》)上的論文不足5篇。由此可（kě）見,應更多（duō）將循證醫學方法（fǎ）引入醫院環境感染控製的基礎研究與實踐（jiàn），為中（zhōng）國醫院感染控製提供循證（zhèng）證據。

大量的可利用的文獻資料顯（xiǎn）示，目前（qián）國內對環境表麵的（de）監測仍停留在（zài）醫（yī）院（yuàn）的普通環境（jìng）表麵，幾乎沒有文獻提及要關注臨近患者（zhě）診療區域內的、高頻接觸的環境表麵。更沒有文獻報道開展中
 國醫（yī）院的高（gāo）頻接觸環境表麵、汙染的特征與接觸的頻次，以及標準化、規範化、程序化（huà）的環境清潔程（chéng）序與新技術的（de）研究。

目前國際（jì）上發達的國家已基本取消常（cháng）規的（de）環境微生物監測,把環境感染控製的重點轉移（yí）到對醫（yī）院環境清潔服（fú）務公司的監管上，以（yǐ）及發生醫院感染暴發時環境幹（gàn）預的檢測（cè）。在監測（cè）技術上不僅（jǐn）采用傳統的環境微生物監測方法來考（kǎo）核清潔服務公司，同時也不斷（duàn）引入新的技術，諸如（rú）ATP生物熒光、熒光標記等。類似這些技（jì）術的應用在中國罕見報道。

近（jìn）年來，中國的醫院環境保潔工作已逐步實行（háng）社會化服務、市場化招聘（pìn）運行。為此已有不少（shǎo）學者關注醫院環（huán）境清潔服務公司的監管麗旳（dì）,對清潔服務公司（sī）的人員結構、業務培訓，以及心理衛生（shēng）等方麵（miàn）開展（zhǎn）調查;同（tóng）時也關注（zhù）到德（dé）國34家醫院與專業清潔服務公司合作，曆時兩（liǎng）年形成一套目前廣泛（fàn）應用（yòng）於歐盟各國醫（yī）院的保潔方法「旳。袁後強等經過與清潔公司3年合作，總結出一整套醫院環境清潔衛生消毒方法⑶］，內容涉及（jí）：①醫（yī）院環境清潔的（de）分類及衛生標準;②醫院不（bú）同環境的（de）物表清潔和消毒方法（fǎ）;③醫院I、u、ni、］v類環境的室內空（kōng）氣消毒（dú）方（fāng）法;④醫院不同環境（jìng）清潔的抹布、拖把的消毒方法;⑤選擇和簽訂清潔（jié）（物管）公司及嚴格的合同約定（dìng）;⑥對清潔（物管）公司的人員進行培訓;⑦加強（qiáng）醫院與（yǔ）清潔（物管）公司協作,保證醫院清潔衛生的達標。但上述所涉及的文獻在考核清（qīng）潔質量的（de）手段上都以主觀指標為主。有關（guān）醫院實施（shī）的環境微（wēi）生物（wù）監測結果如何反饋給清潔服務（wù）公司，為清潔服務公司提高工作質量（liàng）提供依據的報道少見。另外,定期開展住院、門診患者或陪客家屬對醫院環境清潔質（zhì）量的滿意度調（diào）查,也少有問及。而這些客觀（guān）的監管手段目前在發達國（guó）家（jiā）比較盛行。最近國外有學者研究發現，影響環境清潔服務質量的不隻是清（qīng）潔人員（yuán）的知（zhī）識水平，更重要（yào）的還包括清潔人（rén）員的工作態度與信念。

發生醫院（yuàn）感染暴發,尤其是（shì）病毒性的急性胃腸（cháng）炎（如諾如病毒）醫院內感染暴發時,一些發達國家的（de）做法是盡早實行患者或高度疑似患者（zhě）在內的分類隔（gé）離,如（rú）沒有條（tiáo）件實行（háng）單間隔離，采取同類
 感（gǎn）染患（huàn）者收治在同（tóng）一病房,要求避免與易感者的接觸。當幹（gàn）預措施不（bú）明顯時，關閉病區也是時（shí）常采取的手段（duàn）。醫務人員實行患者分類護理，避免交叉傳播（bō）。環境清潔人員實行感染與非感染（rǎn）患者病房的分類服務,清潔用具實行感染患者的定間使用，並確保在患（huàn）者出院或痊愈前不離開該病房（fáng）,患者出院後按醫療廢物處置。患病（bìng）的醫務人員及時脫離工作崗位，待症狀消失後方可返回。這些行之有效的措施在我國沒有很好（hǎo）實施或落實不到位。特別是醫務人（rén）員與環境清潔人員實行分類服務尤為（wéi）欠缺。

最後,需（xū）要提及的是，發達國家的醫院十分重視病房的終末清潔與隨時清潔,並製定標準化的終末清潔與隨時清潔程序,有質量評估機製。對環境物品推薦使用熱力消毒,其應用範圍廣大到床墊，小至抹布、拖把頭。而我國目前（qián）終末清潔簡單化，隨（suí）時清潔隨意化，缺乏標準化程序,以及執（zhí）行依從性的（de）評估與質量（liàng）考核（hé）手段。另外發達國家非常注（zhù）重病房“小衛生循環”衛生（shēng）管理，如對患者使用的便盆采取全自動或半自（zì）動機（jī）械處置,做到傾（qīng）倒、衝洗、消毒一（yī）體（tǐ）完成（chéng）。而我國雖（suī）然采取（qǔ）專人專用的方式,但（dàn）清潔消毒工作不落實，多采用消毒液浸泡消毒,效果不確定。

特別指出的是（shì），目（mù）前在美國等發達國家非常重視臨近患者區域環（huán）境表（biǎo）麵的隨時清潔，尤其是臨近ICU患者區域（yù）高頻接（jiē）觸的環境（jìng）物表，廣泛使用清潔、消毒“一步法"（Onwstep）完成的一次性消毒濕巾（主要有效成分是醇（chún）類（lèi）與季錢鹽類的複配），消毒劑殘留表麵持效抗菌，且對環境（jìng）無不良影響（xiǎng）。在美國等（děng）發（fā）達國家，臨近患者區域高頻接觸的環境物表的隨時清（qīng）潔工作是由護士完成的。

第3節正在實施但備證不支持的措施

按照《醫院消毒衛生標準》凶、《消毒技術規範（2002年版）》頁對消毒質量監測（cè）的采樣時間規定為消毒後醫療活動（dòng）接觸前進行（háng）
 的。而通常情況下采樣人員（yuán）都是在消毒數（shù）分鍾後進行采樣，檢測結果也基本（běn）是無菌生長的,無法體現環境物（wù）體（tǐ）表麵汙染的真實狀況。根據可利用的文獻資料顯示，除了（le）發（fā）生醫院感染暴發,大量的文（wén）獻所（suǒ）報道的醫（yī）院環境表麵汙染調查都是在消毒後實（shí）施的，這樣的環境（jìng）表麵檢（jiǎn）測的結果,與其說是環境表麵汙染調查，倒不如講這是現場消毒效果的（de）考核。在這樣的（de）采樣時間規定下，醫院（yuàn）環境表麵的常規監測結果（guǒ），其陽性（xìng）率高低與同期發生的醫院感染率高低無相關性切。4匕

最（zuì）近，陳濤等（děng）探討強化ICU病房環境（jìng）衛生的（de）管理，對入住ICU的患者醫院感染的影響凹，通過多種措（cuò）施改進ICU環境衛（wèi）生狀況,衛生改善前後5次與醫院感染發生率比較分析,5次的環境（jìng）衛生學監測合格率逐次增加(PVO.05)；同期醫院感（gǎn）染率也（yě）是逐次降低(PV0.05)；環境監測合格率與醫（yī）院感染發病率的二（èr）元變量相關分析0.395,P=0.258)顯（xiǎn）示，兩者不存在相關關（guān）係。作者認為，強化衛生措施取（qǔ）得了較好的成果，但環境衛生效果監測（cè）不（bú）是評價醫院感染管理的主要關注指標（biāo），單純以環境消毒效果監（jiān）測進行醫院感染管（guǎn）理，並（bìng）不能完全控製住醫院感染的發生。

武迎宏（hóng）等對醫院環境監（jiān）測陽性率（lǜ）與醫院感染流行（háng）暴（bào）發例數進行相關性（xìng）分（fèn）析，結（jié）果顯示，各個（gè）變量(空氣、物體表麵、醫務（wù）人（rén）員手、紫外線燈、消毒劑)與醫（yī）院感染病（bìng）例數之間的Kendall相關係數絕對（duì）值均（jun1）小於0.5,說（shuō）明（míng）各變量與例數的相關性較低。其平均陽性率與（yǔ）例數的Kendall相關係數絕對值僅為0.05,說明平均陽性率與（yǔ）例數相關性很低，醫院監測陽（yáng）性率與醫院感染暴發流（liú）行（háng）不存在明顯的相關關係。醫院監測陽性率與醫院感染暴發流行不相關⑵］。趙豔春等總結10年的（de）常規環境監測數據發現，期間發生的17起醫院感染暴發事件，沒有一起（qǐ）是（shì）通過常規監測及時（shí）預（yù）警的陰。

大（dà）量的環境監測資料顯示（shì），醫院環境汙染的程度與醫院（yuàn）感染的發生率並沒有宜（yí）接聯係,為控製環境汙染所采取的措施,並沒有使（shǐ）醫院感（gǎn）染的發生率明顯下降，所以（yǐ）很多學者對這種常規的環境采樣的意義提出了懷疑，認為很多環境采樣培養是沒有必要的。
 因此，建議取消日常環境衛生學（xué）監測，當有醫院感染流行，懷疑與醫院環境衛生學因素有關（guān）時，應及時進行監測。為此，我們建議醫院（yuàn）將常規（guī）的環境微生物監測用於對醫院環境清潔服務公司的工作質量考核,並參照《醫院消毒衛生標（biāo）準》⑷進行驗收,以取代目前我國普遍采用的傳統的視覺評估的主觀判斷方法。

迄今（jīn）為止（zhǐ）,尚無循證證據顯示，傳染病或醫院感染暴發（fā）或醫院內病原體的傳播與地麵或人員的著（zhe）鞋（xié）有關。因此，在發達（dá）國家進入ICU、傳染病房或多（duō）重耐藥患者隔（gé）離室（shì）等重點部門時根（gēn）本無需要外加鞋（xié）套，也不必踩踏含有消毒溶液的（de）門墊。我國大部分城市取消消毒門墊（diàn）的做法，如杭州市於2009年以市衛生局的名義下文(杭衛發（fā）[2009]103號),通知全市各級醫療機構（gòu）取消在腸（cháng）道、發（fā）熱門（mén）診擺放（fàng）含有消（xiāo）毒溶（róng）液的門墊以及在門把手上纏（chán）繞含有消毒溶液紗布的做法。

有效（xiào）的清潔（jié）可以達到（dào）低水平消毒（dú）的功效頁。然而，一些基層醫（yī）院重消毒輕（qīng）清潔（jié）的觀念根深蒂固，環境物品大量使用（yòng）高水平的化學消毒劑處置的現象相當普遍。如某院超量使用含氯消毒劑浸泡醫務人員的工作服,導致醫務人員接觸性皮炎暴發，罹患率高達22.22%(122/549)MO新生（shēng）兒病房環（huán）境、暖箱、藍光箱采用（yòng）含氯消毒劑常規消毒⑷]，這類消毒劑對新生兒的危害已遠超（chāo）過消毒劑使用的（de）初衷。為此希望（wàng）能盡（jìn）快杜絕這些缺乏循證（zhèng）證據的不建議的（de）醫（yī）院環境感染控製措施，持續改進中國醫院環境感染控製策略與技（jì）術,為（wéi）廣大患者的醫療安全（quán）提供保障。

第4節推薦中國實施的循證措施

關鍵措施（shī）

醫院感染管理委員會應將環境衛生（shēng）質量的控製策略與規
 劃列入議事日程，並納入（rù）年度醫院感染預防與（yǔ）控製計劃。

（2）        患者出院、轉出、死亡後應對環（huán）境物（wù）體表麵實（shí）施終末清潔與終末（mò）消毒"門。

（3）        醫（yī）療設備使用後立即清潔。接觸隔離患者的低度危險設（shè）備專人專用。重複使用的低度危險設備，在（zài）患者使用後另一個患者使（shǐ）用前（qián），應實施清潔或消毒刃O

（4）        不推薦常規環境衛生學監測。有流行（háng）病學指（zhǐ）征（如（rú）感染暴（bào）發）時,開展環境監測（cè）［爐屈（qū）。

（5）        一旦感染暴發控製失敗，應關閉（bì）病區，實（shí）施強化的清（qīng）潔與消毒措施呷

（6）        對於手（shǒu）高頻接（jiē）觸的物體表麵（如床欄、病房門把手、燈（dēng）開關和廁所的環境表麵）應更（gèng）頻（pín）繁地進行清潔和消（xiāo）毒。尤其是臨近患者診（zhěn）療區域手高頻接觸的表麵（miàn）,推薦開展清潔質量監測，以確保環境控製持續（xù）有效卩"6•血。

（7）        實施環境表麵清潔單元化，濕（shī）式打掃卩"

清潔劑或消毒劑及時更換（huàn），普通病房每3間更換，處於接觸隔離的患者（zhě）一用一更（gèng）換。

清潔用具（拖把、抹布、水桶等（děng））普通病房每3間更換，處於接觸隔離的患者一用一更（gèng）換（huàn）。

清潔用具（jù）與拖把頭和抹（mò）布等清潔用（yòng）具應及時清潔（jié）或消毒，預防交叉汙染。推薦采（cǎi）用熱（rè）力消毒，幹燥備用（yòng）。

（8）        避免在（zài）重點區（qū）域，如燒傷病房、免（miǎn）疫缺陷患者病房、手術（shù）室、ICU和實驗室（shì）使（shǐ）用（yòng）地墊,一旦發生血液（yè）、體液等汙染時,不易清潔與消毒［⑷。

（9）        收集待清（qīng）洗（xǐ）的患者與醫務人員的織（zhī）物時，避免抖動，防止汙染環境。相關人（rén）員應佩戴PPE®-68］。

（10）      環境物體表麵有血（xuè）液與其（qí）他潛在的感染性物質噴濺時，應立即清潔與消（xiāo）毒。如汙染物量較大，應先使用一次性的可吸收（shōu）性材料進行清潔，使用後按醫療垃圾處置。血（xuè）液推薦用醇類消（xiāo）毒劑（jì）,嘔吐物、排泄物推薦用含氯消毒劑咖噸o

對硬質平（píng）整的低度危險表麵，推薦采用經國家衛生部門注（zhù）冊的消毒（dú）劑，並嚴格（gé）遵守產品（pǐn）說明書的使用濃度與作用時間［啊

不要（yào）使用高效消毒劑或滅菌劑對環境進行消（xiāo）毒。不得在患者診療區（qū）域常規采用消毒劑進行環（huán）境噴霧消（xiāo）毒［7療如。

當嬰兒搖（yáo）籃車與保溫箱有（yǒu）患兒使用（yòng）時，不得（dé）使用消毒劑（jì）清潔。采用消毒劑對嬰兒搖籃車與保溫箱進行終末（mò）消毒後（hòu），清水徹底衝淨，幹燥備用（yòng）頁侶叭

推薦對部分低度危險醫療設備表（biǎo）麵（miàn）采取屏障保護（hù），包括：①患者診療過程中，被戴手套的手頻繁觸摸的部位;②可能被血液或體液汙染的表（biǎo）麵;③很難清洗的表麵如電腦鍵盤［遡。

對環境清潔人員開展上崗培訓與教育幹（gàn）預，並將環境清潔質量（liàng）考核結（jié）果及時反饋，確保醫院環境衛生（shēng）質量（liàng）持續改

KeyPoints

Thehospitalinfectioncontrolcommitteeshouldaddthestrategyandplanningonthequalitycontrolofenvironmentalhygienetotheagendaandtheannualhospitalinfectioncontrolandpreventionprograms.

Terminalcleaningandterminaldisinfectionshouldbeimplementedontheenvironmentalsurfacesafterthepatientisdischargedortransferee!outordead［幻・

Themedicalequipmentshouldbecleanedassoonaspossible.Thenoncriticalequipmentforthepatientwhoisoncontactprecautionsshouldbededicated.Cleananddisinfectthenoncriticalpatient­careequipmentbeforeusingittoanotherpatientf47-48^.

Routinemonitoringofenvironmentalhygieneisnot
 recommended.Environmentalmonitoringshouldbecarriedoutaftertheepidemiologicindicationoccurred(e.g.infectionoutbreak)〔爐冏.

Oncethecontrolofinfectionoutbreakhasfailed»thewardshouldbeclosedandcleaninganddisinfectionshouldbeenhanced時叫

Cleananddisinfecthigh-touchsurfaces(e.g.bedrails9doorknobs,lightswitches,andsurfacesinandaroundtoilets)onamore&equentschedulethanminimaltouchsurfaces.Cleanqualitymonitoringonhigh-touchsurface,especiallythesurfacecontactedbythepatient'shand,isrecommended,toensuretheenvironmentalcontroliscontinued⑸"56,6。］.

Wet-dustisrecommendedandcleaningtoolsshouldbededicatedinonecleaningunitf61-63-1.

Detergent/disinfectantshouldbereplacedregularly(e.g.replacedonceeverythreegeneralwards)・Forthepatientwhoisoncontactprecaution,detergent/disinfectantshouldbereplacedaftereachuse.

Cleaningtools(e.g.mops,ragsandbuckets)shouldbecleanedordisinfectedcompletelybeforeusingtoanothercleaningunit.Disposablecleaninganddisinfectingwetwipesshouldbededicatedineachcleaningunit.

Cleaningtools(e.g.mopsandrags)shouldbecleanedanddisinfectedassoonaspossibletopreventcross­contamination.Thermaldisinfectionisrecommendedforcleaningtoolsdecontamination,thendriedthem.

Avoiduseofcarpetinginhigh-trafficzonesinpatient-careareas(e.g.bumtherapyunits,operatingrooms,laboratories,andintensivecareunits),becauseitisdifficult
 tocleananddisinfectthecarpeting,onceitiscontaminatedbybloodandbodysubstances1-64-1.

Avoidjitterwhencollectthecontaminatedpatient'sand

health-careworker'sclothes,topreventenvironmentalcontamination.TherelevantstaffshouldwearPPE^65*68^.

Promptlycleananddisinfectspillsofbloodandother

potentiallyinfectiousmaterials.Ifthespillcontainslargeamountsofbloodorbodysubstances,cleanthevisiblematterwithdisposableabsorbentmaterial,anddiscardthecontaminatedmaterialsinappropriate,labeledcontainment.Alcoholdisinfectantisrecommendedtodecontaminateblood.ChlorinedisinfectantisrecommendedtodecontaminatevomitandexcrementE66>69-751.

DisinfectthesmoothandhardsurfaceofnoncriticalmedicaldeviceswithanMOH-registeredhospitaldisinfectant.Theconcentrationandcontactingtimelabeledontheapplicableinstructionsmustbefollowed^76-78-1・

Donotusehigh-leveldisinfectant/antisepticsforanyenvironmentalsurfaces.Donotperformdisinfectantfogginginpatient-careareas1-79-84-1・

Donotperformdisinfectionwhenthebabybassinetsandincubatorsareunderused.Afterterminaldisinfection,rinsethebabybassinetsandincubatorswithwater,thendriedthem】80'85-87].

Usebarrierprotectivecoveringsasappropriatefornoncriticalequipmentsurfacesthatare

touchedfrequentlywithglovedhandsduringthedeliveryofpatientcare；

likelytobecomecontaminatedwithbloodorbodysubstances；

difficulttoclean（e・g.computerkeyboards）1-88^.

Carryoutjobtrainingandeducationinterventiontotheenvironmentalcleaningstaff.Timelyfeedbackthequalityassessmentresults,toensurethecontinuousimprovementofthequalityofenvironmentalhealth^89-90^1・

小結

我國醫院（yuàn）感（gǎn）染控（kòng）製工作起步較晚，但近十（shí）年發展迅速（sù），尤其是學習與借鑒發達國家（jiā）的一（yī）些感染控製先進的理念與技術，如（rú）標準預防等（děng）。目前國內尚未出（chū）台專門針對醫院環境（jìng）感染控製的指南，但是中（zhōng）國在國家層麵出台了一（yī）係列相關的衛生標準與（yǔ）技術規範，如1996年頒布的《醫院消（xiāo）毒衛生標（biāo）準》（GB15982—1995）及《消毒（dú）技術規範（2002年版）》，近期又將頒布（bù）這兩個（gè）標準（規範）的修（xiū）訂版。

《醫（yī）院消毒（dú）衛生標準》（GB15982—1995）將醫院環（huán）境分為四類（lèi），並分別規定各類醫院環境物（wù）體表麵細菌汙染菌落數（CFU/cn?）的上限。《消毒技（jì）術規範（2002年版）》涉及（jí）物體和環境表麵消毒、一般診療用（yòng）品消毒、口腔診（zhěn）療器具與環（huán）境的消毒與滅菌及織物的消毒處理、醫院消毒滅菌的效果監測等5個方麵的（de）內容。尤其（qí）2003年SARS暴發以來又陸續發布了很多相關的技（jì）術指南，這些指南對我國（guó）醫院環境感染控製發揮了積極作用。

目前，中國的醫院都有各自的醫院環境感（gǎn）染控（kòng）製製度及操作（zuò）規（guī）程。但較少以循證為依據的措施與程序（xù），環境清潔管理製（zhì）度（dù）執行的依從（cóng）性較差,涉及環境感染控製的研究較少，這（zhè）也正是中國感染控製所要解決的問題。本章根據國內外涉及（jí）醫院環境物體（tǐ）表麵清潔（jié）與消毒的相關標準、指南和循證證據，概述了（le）我國（guó）醫院環境（jìng）表麵感染控製的現狀，結合中國國（guó）情提出了環境感染控製的15條關鍵措（cuò）施。

Summary

ThehospitalinfectioncontrolstartslateinChina,butthedevelopmentisrapidoverthepastdecade.Welearnedaloto£advancedconceptsandtechniquesoninfectioncontrol(e.g.standardprecaution)fromthedevelopedcountries.Atpresent,thespecificallyguidelinesforenvironmentalinfectioncontrolinhealth-carefacilitieshavenotbeenintroduced.However,aseriesofnationalhealthstandardsandtechnicalspecificationshavebeenpublished,suchas“HygienicStandardforDisinfectioninHospitalsn(GB15982—1995)andTechnicalStandardforDisinfection(2002)"・Thenewrevisionsofthetwostandardswillbeintroducedrecently.

ThehospitalenvironmentisdividedintofourcategoriesinuHygienicStandardforDisinfectioninHospitals999andthemaximumcolony-formingunits(CFU/cm2)oforganismonenvironmentalsurfaceineachcategoriesareindicatedrespectively.wTechnicalStandardforDisinfection(2002)”includesfiveaspects,whicharethedisinfectiononenvironmentalsurface,thedisinfectiononpatient-careequipmentsurface,thedisinfectionandsterilizationonoraldiagnosisandtreatmentapparatus,thedisinfectiononfabricclasses,andthemonitoringontheeffecto£hospitaldisinfectionandsterilization.AlotoftechnicalguidelineswerepublishedsuccessivelyaftertheoutbreakofSARSin2003・Thoseguidelinesplayanactiveroleonenvironmentalinfectioncontrolinhealth-carefacilities・

Atpresent,mosthospitalshaveth&rownenvironment
 infectioncontrolsystemsandoperationalprocedures.However,rareofthemisevidence-based.Theadherencetoenvironmentalcleaningmanagementsystemispoor.Theresearchonenvironmentalinfectioncontrolisfew.ThosearetheproblemstobesolvedfortheinfectioncontrolinChina.ThischaptersummarizestheenvironmentalinfectioncontrolsituationinChina,andlistfifteenkeypointsonenvironmentalinfectioncontrolaccordingtothenationalcondition.Therelevantstandards,guidelinesandevidencesarelistedaswell.

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附錄1醫院環境地麵、牆麵的清（qīng）潔與
 消莓標準操作規程

地麵和牆麵清潔

進行地麵和牆麵清潔（jié）時，穿戴好個人防護（hù）用（yòng）品。

地麵每日進行常規的清潔工作，牆麵建議每（měi）周進行1次清（qīng）潔除塵工作，可以視汙染情況進行適當調整。日常清潔（jié）後不需要進行（háng）消毒。

采（cǎi）用濕（shī）式打掃》刃，必要（yào）時（shí）可采用清潔劑（jì）。拖地時，按照“後退式”方式。

患（huàn）者出院(或其他（tā）原因離開)後，不論其是否為感染性疾病患者，病床以及周圍（wéi）家具和地麵均應采用清水進行徹底的清潔，如果被患者（zhě）的血液、體液、嘔吐物、分泌物和（hé）排泄物汙染時還需消毒,再采（cǎi）用清水清除消毒殘留。

洗拖把與抹布的水池應（yīng）以高（gāo）低水池加以區分;需要采用水桶盛水來洗滌抹布或拖把時，該水桶更換清水的指標不是視水的渾濁度，而以清潔（jié）1個房間（jiān）為更換依據，必要時同一個清潔房間可以更換多次水。

不同區域的抹布和拖把應做到專區專（zhuān）用,並用顏色加（jiā）以標記;用後洗淨,處理患者血液（yè）、體液、嘔吐物、分泌物（wù）和排泄（xiè）物汙染（rǎn）區域的抹（mò）布和拖把還需消毒,再洗淨，懸掛晾幹,備用。

166醫院環境物體表麵清潔與消毒最隹實踐

地麵、牆麵消毒

嘔吐物、分泌物和排泄物汙染的地麵、牆麵消毒

先使用蘸有濃度為5000mg/L有效氯的含氯消毒（dú）劑溶液的布,或衛生紙覆（fù）蓋在嘔吐物、排泄物（wù）等上(如（rú）消毒劑溶液不足,可以在覆蓋物上連續滴加，以不流水（shuǐ）為宜)，作用（yòng）30min後，用覆蓋物包裹嘔吐物、排泄物，一起丟入黃色塑料醫療（liáo）廢物專用袋口切，按感染（rǎn）性醫（yī）療廢物處（chù）置。

以汙染物為中心,從外圍2m處，由外向內采用蘸有濃度為1000mg/L有效氯的含氯消毒劑（jì）溶液的抹布進行擦拭(包括該（gāi）範圍內的各（gè）類物體表（biǎo）麵，如病床、床櫃、牆（qiáng）麵及地麵等)，作用30min後，再用（yòng）清水清洗。

如患者嘔吐於洗手盆中，則以洗手盆為中心，從外圍1m處，由外向內采用蘸有濃度為1000mg/L有效氯的含氯消毒劑溶液的抹布擦拭各（gè）類物體表麵，如水池、水龍頭、牆（qiáng）麵及地（dì）麵，作用30min後（hòu），再（zài）用清水清洗。

在實施覆蓋消毒時，應在覆蓋消毒區域附近的顯（xiǎn）眼處，豎（shù）立醒目的消毒警示標牌,告知此處正在實施覆（fù）蓋消毒、消毒作用時（shí）間的起止點,以及消毒（dú）責任人(最好有聯係方式)等信息。

不得對汙（wū）染嘔吐物、排泄物的地麵和牆麵直接采（cǎi）用（yòng）普通的拖把、抹布進行（háng）清潔處理。

血（xuè）液汙染的地麵和牆（qiáng）麵的消毒

消毒的方法與步驟與上述的嘔吐（tǔ）物、分泌物和排泄物（wù）汙染的處理相同。

消毒劑可選擇含氯消毒劑,但更建議使（shǐ）用親脂類病毒敏感（gǎn）的乙醇溶液。在覆蓋用的布（bù）或衛生紙上（shàng）加75%乙醇（chún），其用量以
 不（bú）流水（shuǐ）為宜。經血液傳播的病毒大多為對乙醇敏感的親脂類病毒。

注意事（shì）項

在對地麵和牆（qiáng）麵使用含氯消毒溶液擦抹消毒時,將門窗關閉30min,通過含氯消毒劑的自然揮發作用，也可達到對空氣的消（xiāo）毒效果;當消毒完成後，開啟（qǐ）門窗通風換氣。

在實施環境消毒時，應做好個人防護，尤其應注意眼部、呼吸道的防護;在使用含氯消毒劑時應了（le）解其具有強力的漂（piāo）白作用。

附錄2床單位（wèi）的清潔與消莓標準操（cāo）作規程

床單位床恵（huì）磁、毛毯、棉被（bèi）、床單等，病（bìng）床（chuáng）應就清掃,懈海（hǎi）日清潔消毒，當患者出院、轉院、死亡，床單位跡斕終末消毒。

對於具備條件的醫院，終末消毒（dú）可以采取床（chuáng）單位集中處置的方法，醫院設置床單位消毒供應中心,使用壓力蒸汽消毒器、病床清洗消毒器等對床單（dān）位進（jìn）行清洗消毒⑷0床單位（wèi）集中清洗（xǐ）消毒（dú）的建議流程見（jiàn）圖（tú）附（fù）-1。

病房通過局域網申（shēn）請進行床單位清洗消毒

床單位消毒供應中心接收申請信息

n

下送清潔床，到病（bìng）房進行病床交接

推汙染床回床單位消毒供應中心

配套整理儲存

備用

圖附-1床單位（wèi）消毒供應中心工作流（liú）程

拆卸床單、被套及枕套

傳統的（de）更換方法

適用於尚未實（shí）現床（chuáng）單位（wèi）集中（zhōng）清洗消毒的醫院,更換時盡可（kě）能動作輕柔（róu），避免（miǎn）灰塵、棉絮等飛揚O

（1） 工作人員著裝整齊，洗淨雙手（shǒu）,戴口罩，將用物按要求（qiú）放置於（yú）推車上，推到床旁。

（2） 將床單元上的床單、枕套和被套撤下，放入推（tuī）車（chē）的汙衣袋內;特

殊（shū）病原      的患者（zhě）航後的物（wù）品ftAXXM黃鱷槿內郴明確。

（3） 用快速手消毒（dú）劑進行手消毒，若手（shǒu）部有可見汙染，需（xū）要流動水洗手,必要時進（jìn）行（háng）衛（wèi）生手（shǒu）消毒（dú）。

（4） 將車推回處置間，將汙染被服交洗衣房洗滌，用熱（rè）水加清潔劑清洗消毒推車（chē），或用500mg/L含氯消毒劑擦拭（shì）車身後清水擦拭,去除殘留的消毒劑;抹布用500mg/L的含氯消毒劑浸泡30min,清水衝洗晾幹備用（yòng）。

集（jí）中清洗消（xiāo）毒

具備床（chuáng）單（dān）位消毒供應中心的醫院，可集中床單位的各種物品（pǐn）到消毒供應中（zhōng）心去汙區拆卸並清洗消毒。工作人員做好自身防護,在汙染區要穿（chuān）隔離衣，穿鞋套,戴口罩、帽子和乳膠手套。

床（chuáng）的清潔（jié）消毒

使用中的常規清潔消毒

（1）工作人員首先配（pèi）置好消毒液，將清（qīng）水桶、消毒液桶、清潔

170醫院環境物體表麵（miàn）清潔與港毒最佳實踐（jiàn）

幹燥的毛巾桶放置推車上，推到床旁。

（2）        堅持“一床一巾一消毒”的（de）原則，對病床床欄進行清潔或（huò）消毒。

（3）        清潔消毒的方法（fǎ）和頻次：普通患者的（de）床欄每日（rì）清（qīng）潔至少一次，直接清水擦拭;被患者血液、體液（yè）、嘔（ǒu）吐物、分泌（mì）物和排泄物（wù）汙染的床欄（lán），小量汙染可直接用含消（xiāo）毒劑的抹布擦拭，如果汙（wū）染量大（dà），可先用（yòng）含有消毒劑的吸濕的材料包裹移除汙染物後,用有效氯（lǜ）500〜1000mg/L的含（hán）氯消毒劑，或10g/L左右的複方過氧化氫溶液（yè），或2000mg/L的過氧乙酸水溶液蘸濕抹（mò）布平行擦拭後（hòu），再用清水擦（cā）拭;多重耐藥菌感染患者的床欄（lán）消毒頻次應（yīng）增加至2〜3次/d,汙染時隨時消毒。

病床的終末消毒

（1）        集中（zhōng）清潔消毒方法：

床清洗消毒器。例如瑞典進口Getinge9100係列清（qīng）洗消毒器,是一種高容量、落地式清洗消毒（dú）器，用於病床的清洗、熱力消毒及幹燥⑷。使用時將床推入機器定位槽內並固（gù）定,按照產品說明書（shū），根據汙染程度（dù）選擇不同的程（chéng）序,如水溫和消毒時間。工作人員嚴格執行床單（dān）位的（de）接收、分類、清（qīng）洗、消毒、整理、下送（sòng）流程,並做好職業（yè）防護。

流動蒸汽（qì）床單位消毒器。在醫院固定位置,最好距離病房電梯較（jiào）近處或醫院床單位消毒供應中心，安裝流動蒸汽床單位消毒器。壓力蒸汽消毒（dú）器通過抽真空的方式，保證蒸汽均勻穿（chuān）透多孔材質的（de）床墊、被褥、枕芯，達到（dào）蒸汽消毒的目的。安裝流動蒸汽床單位消（xiāo）毒設備，一般為分（fèn）體式設備，即（jí）兩個櫃室,1個櫃室消毒床（chuáng）架，采用100〜105匸流動蒸汽,連幹燥帶消（xiāo）毒（dú），每個循環5min,自動程序控製;另一個（gè）櫃室消毒床墊、被（bèi）褥、枕芯，采用105°C流動蒸汽,每批次能消毒6副床單位，每次5min,消毒與幹燥連續自動控製⑸。

（2）         對於未集中處置的（de）醫院，可以選用床單位臭氧消毒機床
 旁進（jìn）行終末消毒。床單位（wèi）臭氧消毒法的原理是消毒機內（nèi）的臭氧發生器產生臭氧（yǎng）（每套發（fā）生器產生（shēng）臭氧量（liàng）為2000-3000mg/h）,通過管道輸送（sòng）到密（mì）閉塑料罩內，對塑料罩內的床單位（包括床墊、被褥和枕（zhěn）芯）進行熏蒸消毒。臭氧熏蒸消毒方（fāng）法為：將床單位置於塑料罩內，連接臭氧發生器管道;啟動抽氣機抽氣（qì）1min；啟動臭氧發生器產生臭氧熏蒸消毒40〜60min；停（tíng）止（zhǐ）臭氧發生器，靜置2〜2.5h,取出床單位結束消毒。具體應根據廠家提供的說明書（shū）進行操作固。需要注意的是，使（shǐ）用這種臭氧消毒機不能完全（quán）代替床單位的清潔。

附錄3織物回收、轉運、分類、清洗、
 消■標準操作規程

工（gōng）作流程管理

回收

織物應分類放入完好無損的包（bāo）裝袋或包裝容器內，裝載不（bú）能過滿,並做到有效封（fēng）口⑺。

汙染（rǎn）或潮濕有可能浸濕布袋的織（zhī）物應使用專用防水袋或容器專門放置團。

嚴禁在病區進行汙（wū）染織（zhī）物的清點，並盡量減少抖動。

接收清點織物時不可隨意堆放、踐踏、拖拉。

包裝袋或包裝容器外有醒目的標識叨，注明內容物的品名。

包裝袋或包裝容器每次使用後應及時清潔或消毒⑺。

轉運

清潔與汙染的織物運送路線應為兩條不同的路線，不可交叉⑵，並盡可能地縮短路線，避開人員集中的（de）區域。

清潔與汙染的織物不應混裝刀,應有實際隔離屏障，宜使用（yòng）不同的車輛進行轉運。

轉運車（chē）輛宜（yí）為密閉式，易（yì）清洗。運送（sòng）過（guò）汙染（rǎn）織物的車輛應及時進行清潔或消（xiāo）毒⑵,清潔織物運送（sòng）車定期進行清潔（jié）消毒。

運（yùn）送織（zhī）物過程中，所裝載（zǎi）的織物不可超載,保證運送車輛的密閉性。

分類

分類的基本原則為按質地分（fèn）類、按（àn）顏色分類、按汙（wū）垢類型分類、按汙垢程度分類、按最終處理方式分類0

宜分為工作人員和患者織物類，普通患者和特殊感染患者織物,手術室、產房等科室患者織物，有明（míng）顯（xiǎn）汙染的織物，成人和（hé）嬰幼兒織（zhī）物等刃（rèn）。

分揀過程中注意是否夾（jiá）雜有尖銳物品(如針頭、手術刀、玻璃碎片等)，並及時揀（jiǎn）出。

清洗

汙染織物（wù）存放時（shí）間不宜過（guò）長，盡量做到一到達洗衣房就立即洗滌。

宜選用前進後出式洗滌機,減少前進前出式洗滌（dí）機的汙染織（zhī）物類和清（qīng）潔（jié）織物類交叉汙染。

洗滌過程中，不可（kě）過（guò）量裝載,待洗（xǐ）滌的幹衣裝機量宜為洗滌機承載量的70%〜80%。

嬰幼兒織物類、產房、手（shǒu）術室等科室患者織物應專機洗滌，並做到專機專用;有明顯汙染的織物類、特殊感染的患者（zhě）織物類應專機洗（xǐ）滌;工作人員與患（huàn）者的（de）織物類應分別洗滌國。如無（wú）條件,應按織（zhī）物類的汙染程度分批洗滌仞o

主洗方式分為冷水洗（xǐ）滌和熱水洗滌，宜依據汙染織物的具體情況選擇使用⑷。低溫洗滌可清除人體（tǐ）排泄物、血（xuè）跡、藥漬,而高溫（wēn）洗滌可消毒、增加織物類的亮度。

冷水洗滌(22〜25°C)主要依靠含氯製劑（jì）或含活性氧洗滌劑來減低微生物的汙染量（liàng）,可選用（yòng）有（yǒu）效氯含量為300mg/L的消（xiāo）毒（dú）液浸（jìn）泡30minrao

選擇熱水洗滌，建議水溫至少71°C,洗滌時間25min或水溫（wēn）$90°C,洗滌時間10minE1］。

清潔劑的使用種類和投入量應根據汙垢的種類、汙染程
 度和實際裝機量進行選擇;消（xiāo）毒劑(氯漂（piāo）或氧漂)宜在漂白環節中加入，水溫60°C左右投入才能（néng）發揮最佳效果。

最後的衝洗環節應加入可以（yǐ）中和洗滌（dí）用水（shuǐ）、清（qīng）潔劑中的堿性成分的弱（ruò）酸劑，以減少對患者皮膚的刺激，且可有效殺（shā）滅一（yī）些微生物。

醫院（yuàn）織（zhī）物不考慮常規幹洗⑷。

消毒

洗滌程序中利（lì）用（yòng）高溫、氯漂或氧（yǎng）漂以及酸化步驟可達到有效殺滅微生物的作用⑴。

熨燙過程中的高溫可提（tí）供額外的重要的消（xiāo）毒（dú）作（zuò）用⑷。

一些特殊織物類(如外科手（shǒu）術鋪巾、複用（yòng）的手術衣等)須經滅菌後方可使（shǐ）用Q

儲存與發放（fàng）

清（qīng）潔織物應按照（zhào）不同的使用病（bìng）區分類儲存，並有明顯的標識。

清潔織物應放置於幹燥、通風的（de）物架上

嚴格按（àn）照“先入先岀”的原則進行（háng）發放，儲存時間不應超（chāo）過1個月孔

固定專人管理（lǐ），建立出入庫登記檔案，記錄的保存期至少為一（yī）年。

特殊（shū）感染的患者織物（wù）處置

疑似確診為航毒（dú）體感染的患者被服使用後應用雙層袋單獨密閉封裝焚（fén）燒處理刃。

氣性壞疽汙染的織物類應（yīng）先（xiān）采用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡30min後冏，再按照（zhào）洗滌程（chéng）序處理。

突發原因不明的傳染病病原體汙染的織物處（chù）理應符合國（guó）家當時發布的規定要求。

人員管理

建立（lì）並遵循醫院（yuàn）感染管理製度。定期接受醫（yī）院感染知識培訓。

急性傳染性疾病及化膿性或滲岀性皮膚病患者不應參與宜接接觸清潔織物類的（de）工作仞o

工（gōng）作人員應按照《醫務人員手衛生規範》(WS/T313-2009)的要求，嚴格執行手衛生。

汙染區工作（zuò）人員應按照《醫院隔離技術規範》(WS/T311-2009)的要求，嚴格執行標準預弊。

洗（xǐ）滌場所管理

合理布局,設置清潔區和汙（wū）染區，兩區之間應有（yǒu）實際隔離屏障,有明顯標識;各區內的不同工作區域應明確劃分，應有明（míng）顯標（biāo）識孔

在合適的位置設置流動水洗手設施和手衛生用品，水龍頭應為（wéi）非手（shǒu）觸式⑷。

保持良（liáng）好的空氣流通，氣流方向應從清潔區向汙染區流動叫（jiào）

各區域的內飾應（yīng）選用易清（qīng）潔的材質，無死（sǐ）角及裸露的管道，並（bìng）定期進行保（bǎo）潔。

各區域（yù）保持清潔幹燥，無黴菌滋生，並且應有防止蒼（cāng）蠅、老鼠及黑螂等有害動物的措施。

汙水排（pái）放應符合醫療機構水汙染物排放標（biāo）準(GB18466-2005),並保持暢通，嚴禁（jìn）溢出。

當洗滌（dí）場所物體表麵、地（dì）麵（miàn）被血液、體液汙染時，應及時

用消毒液進行擦拭消毒。

其他

（1）        不推薦對織（zhī）物進行常規細菌檢測,除非懷疑醫（yī）院感染暴發與之相關時團。

（2） 定期更換職（zhí）業防護用品。

（3） 所選用的清潔劑、消毒劑應符合國家相關標準和規定。

附錄4診療相關設備表麵的清潔和
 消壽標準操作規程

低度危險的診療設備，如聽診（zhěn）器、血壓計袖帶（dài）、透析機表麵、儀器把手和控製（zhì）鍵等，根據其（qí）汙染的性質和程度，通常隻要求清潔或進行低、中水平消毒。

小麵積表麵的消毒(如體（tǐ）溫計)一般建議使用濃度為70%〜90%的乙（yǐ）醇或丙醇，有時候也可用於儀器表麵的消毒(如聽診器和（hé）呼吸機)。

如果（guǒ）被血液（yè）汙染，必須使用通過EPA注冊的具有殺滅HBV或（huò）HIV能力的消毒劑，如（rú）5.25%次氯酸鈉按1：10或1:100稀釋凹(如果設備是耐腐蝕（shí）的)。

季錢鹽類消毒（dú）劑，特別（bié）是新一代季錢化合物(即第四代,雙鏈或烷基季鍍（dù）鹽)，有較好的持續殺菌（jun1）能力，因此具備（bèi）相應資（zī）質的季餃（jiǎo）鹽化合物（wù）適用（yòng）於與完好皮膚接觸的（de）醫療設備消毒。使用時稀釋應（yīng）按產品說明書執行。

在執行消毒程序之（zhī）前使用水+清潔劑或水+酶製劑認真清（qīng）洗診療設備表麵，消除可見的有機殘留物(如血液和（hé）組織中殘留)和無機鹽。

診療設備使用（yòng）後盡快清潔，避免汙染物幹燥造成清除困難。

確保選定的清潔劑或酶清潔劑與診療設備表麵的金屬和其他材料兼容，確保足夠（gòu）衝洗量以去（qù）除清（qīng）潔劑殘留不幹擾隨後的消毒處理。

檢查診療設備表（biǎo）麵（miàn）的完整,如果（guǒ）受損的設備表麵使清潔不能（néng）達到預期（qī）目的,並（bìng）影（yǐng）響（xiǎng）下一步的消毒，則應該丟棄或進行修複。

不要使用高效消毒劑或液體化學殺菌劑（jì）對低度危險設備表麵進行（háng）消毒（dú）。

應按消毒劑注冊說明書（shū）所標的安全防範措施和使用方法使用。

確保低度危險的診療設備出現明顯汙染時立即消毒，如無明顯汙染定期消（xiāo）毒(如每個（gè）患者（zhě）使用（yòng）後或（huò）每天一次或每周一（yī）次)花

如果不使用一次性的設備,一名患者使用過的低度危險診（zhěn）療設備，在另一名患者使用前（qián）應進行消毒皿］。

當（dāng）物體表麵處於以下（xià）情況時使用屏障保護：①在進行（háng）患者護理時頻繁地被手套接觸;②容易（yì）被體液汙染;③難以清潔。

不透氣的紙（zhǐ）張、鋁箔和塑料或者（zhě）防（fáng）水蓋子均適用於作屏障保護（hù）。如用塑（sù）料（liào）包（bāo）裹覆蓋牙科治療用的（de）操（cāo）作（zuò）燈把。覆蓋物應（yīng）該在操作者還戴著手套的情況下去除或（huò）丟棄，操作者（zhě）脫手套（tào）並進（jìn）行手衛生後,必須在接待下一位患者之前用清潔的材料覆蓋。

附錄5耐藥（yào）菌汙染環境輸（shū）體表麵的
 滴潔與（yǔ）消瘴標準操作規（guī）程

環境物體表麵根據受汙染的程度分為兩大類：一是難（nán）以直（zhí）接接觸到耐藥菌的環境表麵,如牆麵、天花（huā）板等;二是手經常觸摸（mō）、容易被耐藥（yào）菌宜接或間接汙染的環境表麵，包括床頭櫃、床（chuáng）旁桌（zhuō）椅、床欄、窗台、治療（liáo）帶、飲水（shuǐ）機、電視機、病房（fáng）門把手、廁所地麵及用物表麵（miàn）、水龍頭手柄、洗手盆、電視（shì）遙控器等。

（1）         對耐藥菌（jun1）汙染的環（huán）境表麵進行（háng）清潔（jié）消毒時，應做好個人防護,如穿好工作服、鞋，戴手套等。

（2）        遵循濕式清掃的（de）原則，各類潔具專用⑴］,標識清楚（chǔ），分開放置。拖（tuō）把、抹布使用後應先（xiān）洗淨，用合適的消毒劑（如500〜1000mg/L含氯製劑）浸泡消（xiāo）毒、再洗淨（jìng）懸掛晾幹備用。拖把頭、抹布也可以用清洗（xǐ）機進行（háng）清洗、烘幹備用O

（3）        對耐藥菌汙染（rǎn）的環境表麵必須加強保潔工作,ICU每天（tiān）消毒3次（cì），普通病房每天至少1次〔⑵。當出現或者疑似有多重耐藥菌感（gǎn）染暴發時，應適當增加清潔和消毒頻次。消毒溶（róng）液（yè）的種類和濃度依據（jù）耐藥菌（jun1）的種屬和抗性進行選擇。

（4）        對易受（shòu）汙染的環（huán）境表麵，按由潔到汙的順（shùn）序進（jìn）行清潔（jié）消毒工作，先擦拭接觸相（xiàng）對（duì）較少的環境表（biǎo）麵，如飲水機（jī）、電視機、電視櫃、治療帶等;再擦拭經常接觸的，如床旁桌、床尾、床欄、床頭（tóu）等（děng）；最（zuì）後清洗消毒洗手盆、水龍頭手柄、廁所內（nèi）地麵及用物表麵。擦完_個（gè）物（wù）表更換一塊抹布。

（5）         病房地麵每天用消毒液（yè）拖拭2~3次。1.5m以上的牆麵、天花板（bǎn）、中央（yāng）空調（diào）過濾網定期（qī）（每周1次）進行清潔。

（6）         地麵等環境表麵被血液（yè）或排泄物汙染後,不應宜接使（shǐ）用拖把或抹布進行清理，應采取覆蓋（gài）消（xiāo）毒措施。具體如下：

采用蘸有（yǒu）消毒液（yè）的織物類或吸水強的紙類覆（fù）蓋汙染物（wù）表，依據汙染物量的多少滴加消毒液。等達（dá）到消毒液作用的有效時間後（一般$30min）,戴手套將織物類或紙（zhǐ）類擦（cā）拭或（huò）包裹（guǒ）汙染物丟棄。再用清水清潔汙染（rǎn）處（chù）及周邊2m的（de）環境表麵。

（7）耐藥菌患者（zhě）出院、轉（zhuǎn）科等離開病房後，應對病床等所有環境表麵進行終末消毒，包（bāo）括（kuò）窗（chuāng）簾或（huò）屏風,1.5m以下的牆麵等。用合適的消毒液進行徹底的擦拭消毒，再采用清水（shuǐ）擦拭清除（chú）殘留的消毒劑。對床褥、枕芯等可采用床單（dān）位臭氧消毒機或壓力蒸汽消毒器進行消毒處理（lǐ）。

附錄6多■耐藥菌汙染診療設備表麵的
 滴潔與消■標準操作規程

容易被多重耐藥菌汙染的診療（liáo）設備包括體溫計、輸液泵和支架、氧氣（qì）流量（liàng）表、呼吸機控製麵板（旋鈕）、血壓計袖帶、聽診器、呼叫按鈕、床頭桌、床（chuáng）上托盤、床（chuáng）架和控製器、壓舌板、開（kāi）口器、舌（shé）鉗子、吸引器、呼吸機及麻醉機的螺紋管、氧（yǎng）氣（qì）麵罩等⑷。

多重耐藥菌汙染診療設備表麵的
 清潔與消毒（dú）要求*如

（1）        醫院應製定多重耐藥（yào）菌汙染診療設備表麵的清潔與消毒管理製度、清（qīng）潔（jié）消毒技術（shù）與程序，對不同（tóng）的診療物（wù）品表麵、汙染物性質采取不同的清潔消毒方法。

（2）        進行醫療表麵清潔（jié）消毒時，應做好個人防護（hù），尤其應（yīng）注意眼部、呼吸道（dào）的防護。

（3）         每天工作開始（shǐ）前和結（jié）束後對診療物品表麵進行濕式擦拭。

（4）         特殊的儀器要提供維護和保養說明，內容必須包括儀器適合使用的消毒劑、是否防水（shuǐ）、一旦汙染如何去除等內容，粘貼在儀器表麵（miàn）顯（xiǎn）眼的位置。

（5）         清（qīng）潔醫療表麵的抹布應做到每清潔一個單位物品（物品表麵）一清洗，不得一塊抹布連續擦（cā）抹兩個不同的醫療表麵。不同區域的抹布應做到專區專用。

（6）        對多重耐藥菌感染的患者，設立醒目的藍色隔離標誌，對使用的診療物品（pǐn）做到專人專用。

被多重耐藥菌汙染的診療設備（bèi）和
 物品表麵的清潔與消毒方法（fǎ）

聽診器、血壓計（jì）、體溫計、輸液架等要專（zhuān）人專（zhuān）用，並及時消毒處理。輪椅、擔架（jià）、床旁心電圖機等不能（néng）專人專用的醫療器（qì）械、器（qì）具及物（wù）品要在每次使用後用75%乙醇（chún）或含氯消毒劑500mg/L擦拭消毒、清水衝淨、擦幹、清潔幹燥保（bǎo）存備用（yòng）=

血壓計袖帶在清潔的基礎上使用含有效氯500mg/L的消毒劑浸泡30min後再清洗幹（gàn）淨,晾（liàng）幹備（bèi）用°

開口器、舌鉗、壓舌板等器具山-⑷，用後（hòu）應先清洗去汙、擦幹，耐高溫的器具如開口器、舌鉗（qián）、壓舌板可選擇壓力蒸汽滅菌後清潔幹燥保存（cún）備用（yòng）。

心電監護儀、微量輸液泵、呼吸機等醫療器械的麵（miàn）板或旋鈕表麵、計（jì）算機鍵盤和鼠標、電話機、患者床（chuáng）欄杆和床（chuáng）頭桌、門把手、水（shuǐ）龍頭開關等,采用（yòng）適宜的（de）低效或高效醫用消毒劑(可用75%乙醇或含氯消毒劑500mg/L)擦拭消毒後用清水（shuǐ）擦拭，每天必須仔（zǎi）細擦（cā）拭、消毒。

如被患者血液、體液汙染時應當（dāng）立即消（xiāo）毒。出現多（duō）重耐藥菌感染（rǎn）暴發或者疑似暴（bào）發時（shí）,應當增加清潔、消毒頻次o.

患者出（chū）院、轉科(院)、死亡等離開後，對床單元應使用500mg/L含氯消毒劑擦拭終末（mò）消毒。

附（fù）錄7             體表麵作規程（chéng）

用於表麵采樣的培養基、試劑和采樣工具，可以由醫院的實驗室自行準備（bèi）,或者直接購買市場（chǎng）上有資質（zhì）的公司提供的成品。可以用普通營養瓊脂和肉湯，進行需氧菌的增（zēng）菌和培養，也可以用選擇培養基（jī）對特殊細菌進行分（fèn）離和計數。

環境（jìng）物表采樣要求物體表麵是濕的，或者采樣用的棉（mián）簽、海綿、抹布、瓊脂表麵（miàn）是濕潤或（huò）帶水（shuǐ）分的。如果預計采樣的表麵有消毒（dú）劑殘留,那（nà）麽在生長培養基或衝洗液中需使用特定的中和劑。對於醇類與酚類消毒劑，稀釋液用普通營養肉湯即可;對於含（hán）氯消毒劑、含碘消毒（dú）劑（jì）、過（guò）氧化物消毒劑，需在肉湯中加入0.1%硫代硫酸（suān）鈉;對於洗必泰、季鍍鹽類消毒劑,需在肉湯中加入3%(W/V)吐溫80和0.3%卵磷脂;對於醛類消毒劑，需在肉湯中加入0.3%甘氨酸;對於含有表（biǎo）麵活性劑（jì）的各種複方（fāng）消毒（dú）劑，需在肉湯中加入3%(W/V)吐溫80,以中和被（bèi）檢樣（yàng）液的殘效作用

環境物表采樣方法很多，可以用無菌棉簽、海綿、抹布直接蘸取采樣液,也可以將小件物（wù）品宜接浸泡，或用衝洗液（yè）衝洗物體表麵，甚至是（shì）瓊脂宜接接觸物（wù）表培養。

根據現有的國內標準（zhǔn）和技術規範，醫（yī）院內環境物表的采樣方法（fǎ）、檢驗方法和計算結果歸（guī）納為（wéi）表附-1。

«W-1醫（yī）院環境監（jiān）測采樣檢驗（yàn）方法參照表

186醫院環境物體表麵清潔與消毒最佳實踐

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